Детский врач

Тема: Бронхіти у дітей

Для циклу:

1. ПАЦ з алергології,

2. ПАЦ з педіатрії,

3. ТУ з педіатрії,

4. Інтернатура з педіатрії

1. ЗМІСТ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Заняття починається вступним словом викладача, котрий знайомить слухачів з метою і завданнями заняття, порядком його проведення.

Відпрацьовуються практичні навики обстеження дитини, хворої на бронхіт, бронхіолі за схемою схожою на практичне заняття з семіотики органів дихання. Збирається анамнез, аналізуються симптоми захворювання – кашель, характер задишки, ритм дихання, вигляд і характер харкотиння, його кількість. Перкусію виконує кожен з курсантів під наглядом викладача. Аускультацію проводять одночасно декілька курсантів, а викладач запитує про те, що вислухали, проводиться розбір симптомів. Під час бесіди з приводу важкості процесу, його фази і ускладнення оцінюється клінічне мислення слухачів.

Разом з курсантами дається класифікація бронхітів :за клінічними ознаками — простий, обструктивний, за тривалістю процесу — гострий та хронічний; за етіологією — інфекційний (вірусній, бактеріальній) та неінфекційний (алергічний, токсичний); за патогенезом – первинний, вторинний; вказуються можливі ускладнення (емфізема, бронхоектази, кровохаркання, пневматорокс тощо).

На прикладах конкретних хворих згадуються методи обстеження:

• ЗАК,
• Рентгенографія,
• Бронхоскопія,
• ФЗД,
• Бактеріологічне та цитологічне дослідження харкотиння,
• Виявлення специфічних імуноглобулінів до можливих збудників
• Вірусологічне дослідження з поверхні слизових
• Імунологічне дослідження
• Реакція Манту
• Дослідження промивної рідини ТБД

Рентгенографія не є діагностично важливим методом при встановленні діагнозу ОБ у дитини, але її проведення необхідне при первинному обстеженні хворого з метою диференційної діагностики. Найбільш важливим є виключення інших захворювань легень, зокрема пневмонія та туберкульозу. Рентгенологічні методи є показовими при об’ємних процесах або деструктивних ураженнях. Наголошується на ролі флюорографії при скринінгових обстеженнях, рентгенографії, як основному, документальному і достатньо інформативному методі (обов’язково у двох проекціях.

Показання до бронхоскопії. Стосовно бронхоскопії слід зазначити діагнсиичну і лікувально-діагнтстичну цінність методу при затяжному рецидивуючому характеру бронхіту у дитини.

Бронхоскопія дозволяє виявити структурні зміни, такі як закупорення та деформація, зробити біопсію для цитологічного обстеження за допомогою зіскобу, змивання (БАЛ) чи аспірації.

Мікробіологічні обстеження харкотиння, мазки з горла, кров та матеріали, що одержані за допомогою бронхіальних змивів та аспірації можна дослідити щодо наявності бактерій, грибків та вірусів. У деяких випадках (туберкульоз) дані аналізів підтверджують діагноз, проте в більшості випадків слід розцінювати разом з результатами клінічних та рентгенологічних досліджень.

Під час оцінки дослідження функції зовнішнього дихання особлива увага приділяється статичним показникам при рестриктивних порушеннях і динамічним показникам при обструктивних. Статичні легеневі об’єми відображають пружні властивості легень та грудної стінки. (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ЗОЛ, ФЗЕ, РОвд, РОвид).

Динамічні легеневі об’єми і потоки відображають стан дихальних шляхів. Зміни показників реєструються в часі. Найбільш показовим є запис петлі потік-об”єм, яку отримують шляхом безперервної реєстрації цих двох параметрів на електронному спірометрі на глибокому вдосі та форсованому видиху. Форма діаграми відображає стан легеневих об’ємів та дихальних шляхів на протязі всього дихального цикла. Рестриктивним та обструктивним змінам відповідають характерні зміни діаграми.

Частина показників (ПОС, МОС 25, 59, 75, ОФВІ) разом з клінічними симптомами лежать в основі визначення важкості ОБ, визначаються ступені дихальної недостатності.

Важкість захворювання на ОБ в залежності від величини ОФВІ

При формулюванні діагнозу слід вказати фазу захворювання (загострення або ремісія), наявність ускладнень і ступінь функціональної недостатності легень та серцево-судинної системи.

При обговоренні принципів лікування необхідно звернути увагу на :

Зниження темпів прогресування дифузного ушкодження бронхів, що призводить до прогресуючої дихальної недостатності, зниження частоти загострень, подовження тривалості ремісії, підвищення толерантності до фізичного навантаження, поліпшення якості життя.

1. Навчання пацієнта, розробка індивідуальної програми.
2. Лікарські засоби

Бронходилятори займають провідне місце у лікування (засоби базисної терапії).

• антихолінергічні засоби (інгаляційні холінолітики 2 покоління препарати першого вибору)
• бета-2-агоністи (мають менший бронходилатуючий ефект ніж при астмі). Найкращий ефект досягається при поєднанні цих груп препаратів.
• Метилксантини (пероральне і внутрішньовенне введення).

Муколітики і мукорегулятори. (Недопустимим є призначення протеолітичних ферментів).

Антибіотики призначаються при наявності клінічних ознак інтоксикації і гнійних елементів в харкотинні.

Не призначаються для профілактики загострень бронхіта.

Не призначаються в інгаляціях.

Корекція дихальної недостатності (оксигенотерапія, системні кортикостероїди, тренування дихальної мускулатури).

В заключному слові викладач підсумовує результати клініко-лабораторного обстеження, дає оцінку якості знань слухачів на основі короткого аналізу їх відповідей і правильності висловлювань у ході заняття.

2. КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ДЛЯ СЛУХАЧІВ

1. Дайте характеристику кашлю при простому і обструктивному бронхіті?
2. Дайте характеристику мокротиння при хронічному бронхіті ?
3. Яка характерна аускультативна картина для бронхіоліту ?
4. Які сучасні бронхолітики ви знаєте ?
5. Які методи дослідження застосовуються при диференційній діагностиці бронхітів ?

3. УМОВИ ПРОВЕДЕННЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

(апаратура, ілюстративні матеріали тощо)

Заняття проводяться в учбовій кімнаті, у кабінеті функціональної діагностики, у палатах клініки.

Ілюстративні матеріали:

• рентгенограми, бронхограми та флюорограми
• статичні та динамічні спірограми
• ситуаційні задачі, в яких відображені результати інструментальних методів дослідження

4. Практична навичка.

Диференціально-діагностичні критерії ОБ та БА

5. Рекомендована література

1. Козачок М.М., Висотюк Л.О, Селюк М.М. Клінічна пульмонологія, 2005 .- Київ. .- 434 сю
2. Алекса В.И., Шатихи.н А.И. Практическая пульмонологи , 2005. – Москва, «Триада-Х .- 695 с.
3. Кукес В.Г, Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные методы диагностики, 2006. – Москва, «Геотар-Медиа» .- 716 с.
4. Детские болезнми. Учебник под ред.Н.П.Шабалова. С.-П., “Сотис”, 1993.
5. Педиатрия. Руководство под ред.Р.Е.Бермана и В.К.Вогана. Книга 4. Болезни органов дыхания и сердца. М., “Медицина”, 1988.
6. Пыцкий В.И. и соавт. Аллергические заболевания. 1999, М.”Триада”.
7. Сміян І.С. Педіатрія (цикл лекцій). – Тернопіль, Укрмедкнига.- 1999

6. ХАРАКТЕР І ОБСЯГ РОБОТИ СЛУХАЧІВ З ДАНОЇ ТЕМИ ПОЗА РОЗКЛАДОМ ЦИКЛУ

1. Робота з рекомендованою літературою
2. Вивчення історій хвороб дітей з патологією органів дихання
3. Огляд дітей з патологією органів дихання
4. Оцінка даних клініко-лабораторного обстеження