Детский врач

Иногда мне случается читать выпиcные письма из американских больниц и письма консультантов семейным врачам. Или мне хочется это увидеть, или и вправду от писем веет тем, что пишущий понимает, что важно быть понятным доктору и завоевать его симпатию, так как семейный врач – это «коллективный» клиент, представляющий многих его больных и еще ценнее многих его коллег, первичных врачей, потенциальных источников обращений в будущем.

В Израиле многие обычаи в медицине сформировались под влиянием завезенных сюда обычаев из стран, откуда приехали доктора. Лет 20 тому назад было разделение в привычках населения врачей на врачей больниц и поликлиник. Приходил такой дикий субъект, пациент, выписанный из больницы, и клал врачу на стол выписку со словами «Вот, сменили мне все лечение в больнице».

И зачастую доктор под давлением высшего авторитета и толпы из коридора безропотно менял лечение. Да и до сих пор это осталось во многом. Но статус и авторитет семейного врача невиданно изменился сейчас. Это и результат повысившейся значительно зарплаты и идеологии, что быть семейным врачом уважительно и качества работы врачей и института тяжелой учебы на семейного врача.

Но один вопрос, контакты и взаимодействие, и взаимоуважение врачей поликлиник и больниц, хотя очень изменилось, но по-прежнему очень «хромает». Во всяком случае, в моих глазах. Нужно сказать, что это проблема многих стран и проблема известная. Обе стороны заняты и перегружены. И полны взаимных претензий. Претензии эти известные. «Эти врачи больниц снобы, их никогда не поймать и трудно с ними поговорить. Они не читают наших направлений. Ничего не поможет, не пробить эту стену между нами. Жаль напрасных усилий». «Эти врачи поликлиник труднодоступны. Даже если дозвонишься и спросишь, какой гемоглобин был 2 месяца тому назад, то не помнят. А если попросишь прислать ЭКГ, то не найдут ее. Да и откуда у меня, врача отделения время за ними гоняться?! Когда кроме основной работы еще дежурства и сеньор задает прочитать и доложить, и профессор распределил доклады и обзоры?! Еще один на мою шею семейный врач даст мне указания, что сделать во время короткой госпитализации! Да он или на работе и тогда к нему даже его пациентам не пробиться, или дома и телефон его закрыт» Беда. Вот так растут взаимные претензии и недоверие. Когда кажется, что лучше вообще без контактов.

Но событие, когда ваш пациент госпитализирован — это событие «ненормативное» в жизни больного и семьи. Если в это время нет возможности простых и желаемых всеми сторонами контактов, значит в системе здравоохранения неблагополучно. Это еще один симптом болезни системы.

Лет 15 тому назад я решил попробовать разрушить хотя бы на «моем участке» эту традицию и ввести другие обычаи. Я рассуждал так. Врачи с обеих сторон (поликлиника и больница) работают много и тяжело. Обе стороны и больные нуждаются в контактах. Даже просто человеческих для проявления взаимоуважения и врачебной солидарности. Обе стороны, безусловно, выиграют в глазах пациентов, которые увидят, что два его врача умеют беседовать между собой. Диалог может помочь и предупредить ненужные направления в обследовании и лечении. И амбулаторный врач «прикроет» больничный после выписки. Значит обе стороны, признают это или нет, нуждаются в диалоге. И его можно наладить, если он будет технически простым и профессионально «помогающим» а не «мешающим».

Я взялся это наладить. На подготовку ушло полгода и несколько тысяч шекелей, и бесплатная работа моих помощников пациентов «золотые руки». В те времена сотовые телефоны были не в каждом доме. Я заказал встречу с директором фирмы сотовых телефонов в Иерусалиме и предложил ему проект. Он выделяет мне бесплатно 12 аппаратов (по количеству терапевтических отделений в больницах города). Я помещаю каждый прибор на дощечку, на которой написаны правила контактов. Каждый прибор хранится у старшей сестры отделения. Когда мой больной поступает в отделение, я узнаю это из моего компьютера на работе и сообщаю сестре прикрепить дощечку с прибором в голове кровати больного в палате на решетке для рентгеновских снимков и прочих бумаг.

Доход фирмы от звонков семьи к пациентам. Контакты между этим телефоном и мной бесплатные. Нажатие на кнопку 1 активизирует звонок к семейному врачу. Других исходящих звонков нет. Идет группа врачей на обход в больнице (так принято тут – 2-3-4 врача + медсестра с тележкой и столиком для записей). Большинство вопросов решается во время визита в диалоге у постели больного. Есть вопрос к семейному врачу? На табличке написано: «ДОРОГОЙ ДОКТОР ОТДЕЛЕНИЯ! ЕСТЬ ВОПРОСЫ К СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ? НАЖМИ НА КНОПКУ «1». ВРАЧ СИДИТ У КОМПЬЮТЕРА В ПОЛИКЛИНИКЕ И ОТВЕТИТ НА ВСЕ ВОПРОСЫ И СРАЗУ ЖЕ ПО ФАКСУ НА ЕГО СТОЛЕ ПРИШЛЕТ ЛЮБУЮ ИНФОРМАЦИЮ». По любому вопросу – 24 часа в сутки.

Чтобы познакомить врачей отделений с проектом, мне пришлось заказать встречу с каждым из 12 профессоров зав. отделений. Все приняли меня тепло и дружественно. И пригласили доложить проект на заседании врачей отделений. Я посетил по очереди все коллективы отделений. Каждая старшая сестра отделения получила от меня сумку с прибором. Я записывал все звонки, которые я получал от врачей по больным. Мой товарищ, другой врач из другой поликлиники, «гонялся» за врачами отделений «вручную», как обычно для контроля.

Проект продолжался 8 месяцев. Я получил в среднем по 3 звонка на каждую госпитализацию от врачей отделений. Мой товарищ не получил звонков. Я сам себе доказал мое предположение, что если создать врачам удобные условия для работы все с удовольствием будут делать то, что хорошо всем. Что «все хорошие» со всех сторон и нет смысла искать виновных. Я получил известность среди врачей больниц и до сих пор получаю от этого удовольствие и пользу.

Каждый профессор при обходе звонил мне, и они радовались как дети. Каждый генеральный директор из 2 университетских больниц каждый раз при большом обходе не упускал случая перед всеми позвонить мне. Выиграли все! Со временем телефоны вошли в каждый дом. И проект, сделав свое дело, был закончен, но не связи с врачами больниц. Из него выросли другие «дети». Кстати после полугода с начала проекта я доложил о нем на собрании работников округа с участием высокого начальства. Зам. директора округа фирмы спросила: «А кто оплатит затраты на все это?» И я спонтанно так ответил – «Ты»! И они оплатили половину, а вторую половину оплатило общество семейных врачей. Но, если бы проект не удался бы, «плакали бы» мои денежки.

Что же происходит в массовой реальности сейчас на практике? Нет хорошей связи между врачами двух секторов в критические дни госпитализации больных. Конечно, после моего проекта мне звонят намного больше врачей, и это меня радует. Я вижу в компьютере всех моих больных, которые сейчас в больницах страны, включая имя отделения. После долгой «обработки мозгов» многие годы члены семьи звонят мне. В каждой больнице есть отделение связи больница – страховая компания. Штат квалифицированных врачей и сестер, которые следят за лечением и информируют семейного врача о ходе дел посредством мейлов. Я посылаю в отделения письма по факсу. Письмо должно быть коротким! Только данные больного и мои, и средства контактов и диагнозы, аллергия и постоянные лекарства, и приглашение о контактах между врачами. Есть только одна фраза от меня, напечатанная на видном месте. «Я ПРОШУ ОЗНАКОМИТЬСЯ С ЛЕКАРСТВАМИ И В СЛУЧАЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОШУ ОБЪЯСНИТЬ В ВЫПИСКЕ ЕГО ПРИЧИНУ». ТОЛЬКО ОДНА ПРОСЬБА. ОБЪЕМ ПИСЬМА НЕ БОЛЕЕ ОДНОЙ СТРАНИЦЫ. Никогда никаких жалоб на врачей по результатам выписок не практикую. Но благодарные письма на имя главного врача клиники за хорошую работу, да!

Выписные письма мы получаем с больными и по электронной почте прямо в историю больного в компьютере. На мой взгляд, письма «читабельные» и качественные, а не формальные. Логичные и понятные. Если не понятно или ты не согласен, можешь послать мейл врачу или позвонить в больницу. Тебя переведут из коммутатора, если ты скажешь, что ты врач, на сотовый телефон врача. Даже если он не в больнице. Если вы услышите, что это не всегда гладко, то бывают разные случаи, но у меня, как правило, получается. Если нужна информация из архивов или результаты обследования, я посылаю факс в отдел медицинских записей больницы и получаю быстро по факсу материалы. Прямо на факс в моей комнате (он же принтер от компьютера). Хочешь связаться с зав. отделением? Напиши в гугле его имя и пиши ему мейл.

В каждом отделении больниц есть по одному факсу, который открыт все время для получения факсов круглосуточно. Как правило, на посту сестры. Включая и приемное отделение. В одной из центральных 2 больниц в Иерусалиме сейчас пытаются наладить систему, которая с успехом годами работает в сети частных поликлиник скорой помощи по всей стране под названием «Терем». Суть в том, что семейный врач получает мейл на смартфон и на работу «Ваш больной поступил на лечение» с возможностью запросто поговорить с больным, дежурным врачом. При выписке – повторный мейл, но уже с возможностью увидеть всю историю болезни, включая рентген, ЭКГ, анализы и записи врача. Через пару часов появится заключение рентгенолога. Если ты хочешь поговорить с представителем начальства фирмы, нажми на кнопку и тебе перезвонят. Идеально удобно и работает хорошо. Есть ли «проколы»? – Да! Нет их там, где не работают.

Нужно сказать, что пришлось мне обратиться и не раз к начальству больниц с просьбой установить в каждом отделении по факсу открытому для персонала все время. Несколько писем от меня лично, как участкового врача и все сделали. Это приятно, когда чувствуешь, что тебя слышат. Ты чувствуешь себя «клиентом», у которого есть вес.

Заключение. Давайте представим себе вместе, что существует такое явление в природе «лечащий врач». То есть участковый/семейный/общей практики врач, которого и он и его пациенты видят, как основного врача, как первую и последнюю инстанцию для обращения, доверия и принятия решений. Он же по обоюдному согласию и обычаям представляет интересы больного в других лечебных учреждениях, включая больницы. То есть некоторую фантастическую сейчас для России но «откатанную» в других странах практику. Больной попал в больницу и так логично, чтобы первый вопрос у персонала был «Кто Ваш семейный врач»? И первая мысль, которая посещает больного – «у меня есть доктор дома».

У меня есть впечатление, что этот образ стерся в сознании не только больных, но и медиков в России. Эта проблема стоит во всем мире и не может быть решена административно, но только с повышением «веса» и роли амбулаторного лечащего врача. Тогда решатся остальные процедуральные и технические вопросы контактов и взаимодействий. И в Израиле этот вопрос «хромает», и тут нужны перемены. Но амбулаторные врачи не должны смиряться с этим положением вещей, а изменять его каждый в меру своих возможностей.

Но, если кто-нибудь фантазирует себе, что врач поликлиники может быть лечащим врачом своих пациентов, если их у него 3 000, да еще он завален ненужной работой и без помощников, то это еще один виток на пути в НИКУДА.

Аркадий Ионович Чеповецкий.