Детский врач

Сосудистые шумы образуются из-за нарушения правильного соотношения между тремя параметрами: вязкостью крови, скоростью кровотока и площадью сечения кровеносного сосуда.

Важно отметить, что:

—шумы возникают в кровеносном сосуде сразу после его сужения или в области резкого расширения (рис.1), при заметном ускорении кровотока и при уменьшении количества эритроцитов в единице объёма крови;

—шумы могут проводиться от места своего возникновения по упругим тканям на определенное расстояние, поэтому слабые шумы слышны лишь над поверхностно расположенными сосудами, а сильные шумы можно выслушать и из глубоко расположенных сосудов,

—шумы проводятся по току крови иногда на очень большое расстояние. Это позволяет при аускультации во все стороны от точки выслушанного шума, найдя точку максимальной громкости и определив зону проведения шума, с достаточной степенью точности определить – в какой артерии или вене и на каком уровне по протяжению сосуда возникает шум.

Сужение просвета вены при быстром кровотоке у больных с анемией, а также у быстро вытянувшихся здоровых юношей может быть обусловлен феноменом схлопывания (рис.2). Нормальная овальная форма сечения вены при снижении давления внутри неё из-за увеличения скорости кровотока способствует сближению её стенок вплоть до соприкосновения, что ещё больше уменьшает просвет. Так как объём протекающей крови должен остаться неизменным, скорость потока ещё больше возрастает и шум усиливается.

Рис.1. Механизм образования внутрисосудистых шумов.

Рис.2. Схлопывание вены при большой скорости кровотока. Объяснение в тексте.

Артериальные шумы (рис.3-5)

Артериальные шумы чаще всего обусловлены их сужением, они:

• обычно систолические, совпадают с пульсом на парной артерии, с плато на сфигмограмме (рис.3),
• проводятся дистально от места возникновения,
• на фоноангиограмме они имеют ромбовидную или веретенообразную форму,
• громкость их зависит от степени уменьшения просвета сосуда и от мощности кровотока (громкость возрастает до определенной степени сужения, пока мощность потока остается достаточной, и уменьшается, когда небольшой просвет ограничивает объем протекающей крови и мощность потока падает).

Диастолический стенотический шум возникает при условии достаточной мощности дикротической волны (см. рис.4). В отличие от систолического он всегда является признаком органического сужения артерии.

Рис.3. Шум на сонной артерии при ее стенозе у больного артериосклерозом.

Модель стеноза общей сонной артерии

Поместив стетоскоп над сонной артерией под углом нижней челюсти, пальцем постепенно сдавливаем общую сонную артерию проксимальнее стетоскопа. Вначале появляется систолический шум, громкость которого увеличивается до определенного момента, затем начинает уменьшаться (падение мощности потока) и полностью исчезает, когда артерия почти полностью или полностью перекрыта. Уменьшая давление, мы вновь выслушиваем появление шума, усиление его громкости, затем ослабление и исчезновение шума. Повторяя опыт несколько раз, при внимательной аускультации в определенный момент можно услышать не только систолический, но и диастолический стенотический шум. Природа его объясняется увеличением объема кровотока в начале диастолы, что соответствует дикротической волне на сфигмограмме.

Искусственное сужение крупной артерии имитирует органический стеноз артерии у пациента, при котором могут создаваться такие условия, когда степень сужения артерии обеспечивает достаточную мощность и скорость кровотока не только в систоле, но и в начале диастолы (рис.4), и можно услышать как систолический шум, так и диастолический.

Рис.4. Искусственный шум на сонной артерии.

Систолический шум над артерией не обязательно свидетельствует об ее патологическом сужении. Он появляется и при невольном сужении артерии стетоскопом, чего следует избегать, и при существенном ускорении кровотока без местного уменьшения просвета артерии, например, у быстро вытянувшихся юношей, когда увеличение просвета сосудов отстает от их удлинения в период быстрого роста тела. Такие шумы могут выслушиваться на сонных и подключичных артериях и проводиться из подключичной артерии на подмышечные и плечевые вплоть до локтевого сгиба.

Появление, кроме систолического, еще и диастолического шума всегда свидетельствует об органическом стенозе.

На шее могут одновременно выслушиваться артериальные и венные шумы. Для дифференциальной диагностики надо убрать венный шум, прижав пальцем кивательную мышцу, которая сдавит внутреннюю яремную вену (см. рис.8).

Артериальные стенотические шумы при патологии можно выслушать на:

• сонных,
• подключичных (могут проводиться на подмышечную и плечевую артерии),
• позвоночных артериях,
• аорте (в разных сегментах),
• чревном стволе и брыжеечных артериях,
• почечных,
• общих подвздошных,
• наружных подвздошных и бедренных,
• подколенных артериях.

При коарктации аорты на межреберных и внутренних грудных артериях выслушиваются артериальные шумы вследствие существенного ускорения кровотока (аналогично шумам в венозных коллатералях).

Рис.5. УЗДГ здорового человека при искусственном сужении общей сонной артерии в положении лежа, в момент выслушивания дистальнее сужения как систолического, так и диастолического шумов: максимальная скорость кровотока в систоле достигает 250 см/с (верхняя огибающая), в начале диастолы 200 см/с, индекс спектрального расширения (интервал между верхней огибающей и нижней) также очень высок. В третьем цикле нет значительного падения скорости в самом начале диастолы, это приводит к слиянию систолического и диастолического шумов в отдельных циклах (как в первом цикле на рис.4).

Венные шумы выслушиваются лишь на яремных венах и на коллатералях при портальной гипертензии или синдроме нижней полой вены. Их характеристика:

• венные шумы продолжительные (практически непрерывные), то есть выслушиваются как в систоле, так и в диастоле,
• они усиливаются в конце систолы – начале диастолы (рис.6), поэтому создается впечатление, что они диастолические (особенно при негромких шумах, когда их начально-систолический компонент очень слабый),
• усиливаются во время вдоха, т.к. ускоряется приток крови по полым венам в правое сердце.

Рис.6. Шум волчка на яремной вене у пациента с анемией. На средней и высокой частотах фоноангиограммы регистрируется непрерывный шум с усилением в конце систолы – начале диастолы и затихающий к началу следующей систолы. Максимальная громкость совпадает с отрицательными волнами венного пульса.

Шум на яремной вене (шум волчка) выслушивается по верхнему краю ключицы над наружной ножкой кивательной мышцы (рис.7):

• он легко устраняется пережатием вены дистальнее точки аускультации (рис.8),
• после удаления пальца, пережимающего яремную вену, вновь появившийся шум кратковременно резко усиливается,
• при неполном пережатии вены дистальнее точки аускультации он может существенно усилиться,
• венный шум может усиливаться при повороте головы в противоположную сторону (происходит сдавление вены мышцами),
• шум выслушивается в положении стоя и сидя и почти всегда исчезает в горизонтальном положении пациента (рис.9,10), очень редко остается его короткая, самая громкая часть.

Рис.7. Точки выслушивания артерий и внутренней ярёмной вены.

1. – сонная артерия,
2. – подключичная артерия,
3. – позвоночная артерия,
4. – дуга аорты,
5. – яремная вена, здесь же слышны звуки с брахиоцефального ствола и сонной артерии, которую надо выслушивать от этой точки до первой — на всем протяжении.

Рис.8. Уменьшение просвета внутренней ярёмной вены давлением пальцем. Объяснение в тексте.

Рис.9. Ультразвуковая допплерография, регистрация в положении лежа. Положительная кривая – скорость кровотока в общей сонной артерии, отрицательная кривая – скорость кровотока во внутренней яремной вене. Скорость в вене повышается до максимальной величины позднее, чем в артерии, поэтому создается впечатление, что венный шум диастолический;

а – здоровый молодой человек среднего роста, нормостеник, б – астеник высокого роста (179 см при массе тела 56,4 кг), у которого на сонных артериях выслушивался систолический шум, а на правой яремной вене в вертикальном положении выслушивается шум волчка, высокая скорость кровотока как в артерии, так и в вене.

Рис.10. УЗДГ. Скорость кровотока в яремной вене у сидящего (слева) и лежащего (справа) пациента. В положении лежа отчетливо видно фазовое влияние работы сердца на скорость кровотока (стрелками показаны волны ретроградного кровотока во время систолы правого предсердия), существенно уменьшается зона спектрального расширения, поэтому вероятность появления скоростного шума даже при анемии ничтожна.

Фистульные шумы также непрерывные, но в отличие от венных максимум их громкости находится в систоле, в момент прохождения пульсовой волны.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью и искусственной фистулой между плечевой артерией и одной из подкожных вен выслушивается непрерывный шум, который может служить в качестве учебного пособия, т.к. причина его ясна.

• шум сопровождается дрожанием,
• громкость его достигает 6/6 (шум выслушивается даже в том случае, когда стетоскоп не касается тела пациента),
• он проводится по венам проксимально до грудной клетки и может выслушиваться даже в проекции сердца;

Шум при синокаротидном шунте выслушивается на шее, голове и очень отчетливо на глазном яблоке (выслушивание проводят при закрытых глазах).

Артериовенозные фистулы у больных с синдромом Рандю-Ослера-Вебера могут быть в любых паренхиматозных органах. У этих пациентов надо выслушивать легкие при задержке дыхания, печень, селезенку, почки. При гемигигантизме артериовенозные фистулы могут быть по ходу крупных сосудистых стволов, поэтому у таких пациентов необходимо выслушивать не только паренхиматозные органы, но и все крупные артерии и вены конечностей.

Дифференциальная диагностика шумов, выслушиваемых на шее

На шее, в надключичной и подключичной областях необходимо выслушивать несколько точек для выявления шумов, возникающих в кровеносных сосудах (рис.7).

Обнаружив шум в одной из этих точек или в нескольких точках, необходимо провести аускультацию вокруг точки, где обнаружен шум и вдоль основных сосудов с целью:

• найти точку максимальной громкости,
• определить основное направление проведения шума,
• затем в точке максимальной громкости шума оценить другие его параметры: в какой фазе выслушивается шум (систолический, диастолический, непрерывный), его громкость, характер, определить — артериальный шум или венный, для чего использовать приемы, усиливающие или ослабляющие шумы путем сужения просвета сосудов как дистальнее, так и проксимальнее стетоскопа, установить связь громкости с фазами дыхания (усиление венного шума во время вдоха).

Дифференциальная диагностика сосудистых шумов, выслушиваемых в животе и на сосудах таза

Целесообразно начать выслушивание живота сразу под мечевидным отростком, постепенно передвигая стетоскоп чуть левее белой линии живота вниз до пупка. Обнаружив непрерывный шум с диастолическим усилением у пациента с признаками портальной гипертензии, можно думать о происхождении этого шума в реканализованной пупочной вене или в околопупочных венах. Надо попросить пациента глубоко дышать, усиление громкости шума на вдохе будет подтверждать предположение. Если же выслушивается систолический шум (или два шума — в систоле и диастоле), надо думать об артериальном происхождении шума, искать точку максимальной громкости и направление проведения, чтобы предположить, в какой артерии этот шум возникает. Непрерывный систолодиастолический шум с громкой систолической фазой может свидетельствовать об артериовенозном сбросе крови. Чаще это бывает в ангиомах, как внутри-, так и во внеорганных. Важно внимательно выслушивать увеличенные органы и опухолевые образования.

Надо помнить о возможности проведения вниз сердечных шумов и о их резонансе в желудке, а также о пульмо-кардиальных шумах, которые могут быть слышны в подложечной области. В последнем случае необходимо при аускультации живота просить пациента задержать дыхание. Кроме того, важно не забывать, что выслушивание живота надо проводить до глубокой пальпации, чтобы не усилить звуки, обусловленные перистальтикой кишечника.

Александр Томилов