Детский врач

Статья представлена в виде семинара по данному вопросу для лучшего восприятия и запоминания.

ТЭЛА. Мы все профилактируем, а она все случается. И если случается, то мы вынуждены ее диагностировать и лечить, правда, если успеваем.

В настоящее время уже накоплено много опыта в лечении тромбоэмболии легочной артерии – проводятся оперативные тромбэктомии из легочной артерии, тромболизис, применяют различные устройства для трансперкутанной тромбэктомии. Коллеги, предлагаю поделиться опытом диагностики и лечения, и может быть конкретными клиническими случаями.

Обсуждение данного вопроса обещает быть интересным.

На 2012 год считаются самыми достоверными три варианта лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

1 вариант. Стрептокиназа.

По обычной схеме стрептокиназу назначают изначально в нагрузочной дозе 250 тыс. МЕ в течение 30 мин, а затем по 100 тыс. МЕ/час в течение 12-24 часов.

По ускоренной схеме применения назначают по 1,5 млн. МЕ на протяжении 2 ч.

2 вариант. Урокиназа.

По обычной схеме назначают сначала нагрузочную дозу в количестве 4400 МЕ/кг массы в течение 10 минут, а затем те же 4400 МЕ/на кг массы/ 1 час в течение 12-24 часов.

По ускоренной схеме назначают по 3 млн. МЕ в течение 2-х часов.

3 вариант. Альтеплаза.

По обычной схеме назначают по 100 мг в течение 2-х часов.

По ускоренной схеме назначают по 0,6 мг/кг массы в течение 15 минут. Максимальная доза может достигать 50 мг.

Еще возможно применение Ретеплазы и Тенектеплазы, но это предстоит в недалеком будующем, так как в данный момент применение данных лекарственных средств в лечении ТЭЛА подробно изучается в достаточно масштабных рандомизированных исследованиях.

Ответ: Ну, это классика жанра. Единственное, что хочется отметить, что тромболизис — процесс довольно таки небезопасный. Опасен он на начальном этапе развитием геморрагических осложнений, вплоть до инсультов, развития носовых, геморроидальных, желудочных кровотечений. Где тонко, там и начинает рваться. А вот частота развития этих осложнений абсолютно одинакова как при системном, так и при селективном тромболизисе. А вот на этапе после тромболизиса может возникнуть «внештатная» ситуация с резким повышением уровня прокоагуляционных факторов в крови. Несколько больных, после проведенной тромболитической терапии мы потеряли из‐за тотального внутрисосудистого тромбообразования. Да и эффективность разницы не имеет. Мы исследовали концентрации фибринолитических препаратов в области тромба и в кубитальной вене по ходу селективной тромболитической терапии методом высокоточной жидко‐жидкостной хроматографии. Разницы никакой замечено не было на всех этапах исследования.

Правда применение стрептокиназы имеет свои особенности. Очень частые аллергические реакции довольно быстро переводят тромболизис в реанимацию, причем с далеко неоднозначным исходом.

Правда следует отметить и еще одну особенность. Эффективность тромболитической терапии в настоящее время составляет 40−50% по данным зарубежных авторов. Наши исследования так же показали, что на контрольной ангиографии, даже несмотря на клиническое улучшение до 50% больных имели тромбы в легочной артерии, обуславливающие легочную гипертензию.

Ответ: Очень хочется ознакомиться с новым методом.

Ответ: Суть нового метода.

Нам очень часто пытаются втолковать, что селективный тромболизис, когда катетер подводится к тромбу и в этот катетер начинает вводиться фибринолитический препарат, повышает концентрацию фибринолитика в области тромба, что способствует скорейшему его лизису.

На самом деле это абсолютно не так.

Во-первых – когда мы имеем дело с тромбозом в любом сосуде, за счет снижения уровня основного кровотока начинает увеличиваться скорость кровотока в коллатеральных сосудах. В еще большей степени этому способствует сосудистый спазм. В результате возникает «эффект Бернулли». Кроме того, фибринолитический препарат – это жидкость, а жидкость как мы знаем, идет по пути наименьшего сопротивления. И уж естественно пойдет она не в тромб обтурировавший сосуд, а в системный кровоток. Плюс срабатывает вышеупомянутый «эффект Бернулли» и все, что вы вводите в катетер, подведенный к тромбу в первую очередь оказывается в системном кровотоке.

На первом этапе мы измерили давление в области 3−4 мм около тромба в легочной артерии и в области перед ближайшей к нему бифуркации у 10 больных с ТЭЛА. Была выявлена разница от 5 до 7мм. рт. столба. В области перед бифуркацией давление было выше, чем около тромба. Визуально разница сильно варьировала от скорости кровотока. Следующим этапом у 8 больных был смоделирован селективный тромболизис. Вместо фибринолитического препарата вводился контраст. Смею заметить, что контраст более вязкий, чем раствор фибринолитика и вымывается с большим трудом. Что бы контраст начал контактировать с тромбом в легочной артерии потребовалась скорость введения от 5 до 8 мл/секунду. При меньшей скорости введения сразу следовал сброс в системный кровоток. Естественно, что такой режим введения фибринолитика просто не приемлем.

Тогда мы пошли другим путем.

На конце катетера мы раздули баллон до полной обтурации сегмента легочной артерии прямо перед тромбом. Таким образом, баллон раздутого катетера не позволял сбрасываться препарату в системный кровоток. У препарата оставался только один путь – внутрь и вдоль тромба. Моделирование данного метода контрастом, аналогично селективному подтвердило все наши предположения.

На данную технологию был получен патент на изобретение №2376042. Метод был назван «Локальный тромболизис».

По данным нашего исследования (уже 60 больных) метод позволяет повысить концентрацию фибринолитического препарата в области тромба в 930 раз по сравнению с селективным методом (для определения концентрации использовалась жидко‐жидкостная хроматография), воздействовать на тромб не только концентрацией, но и давлением, лизировать тромб не только с одной стороны, а полностью.

Кроме того, при лизисе тромба селективным или системным методом, после его реканализиации и разрушения, за счет сохранения системного кровотока, возникает эмболизация более мелких сосудов артерии. При использовании нашего метода, за счет того, что основной кровоток блокирован баллоном катетера, тромб постоянно находится в зоне максимальной концентрации препарата.

Учитывая значительную концентрацию препарата в области тромба нам удалось значительно снизить дозу фибринолитического препарата без потери эффективности. Так на двустороннюю массивную тромбоэмболию легочной артерии ушло всего 50 мг Актелизе. Значительное повышение концентрации препарата в области тромба ускорило тромболизис по времени. Реканализация тромба возникала уже на тест‐дозе введения препарата. Это позволило проводить тромболитическую терапию в условиях ангиорентгеноперационной и сразу, на месте контролировать ее результат. Кроме того, высокая концентрация препарата в области тромба позволила использовать менее популярные фибринолитики – урокиназа так же со значительным снижением дозы и без потери эффективности лизиса. Так урокиназу мы использовали в дозе 300000 МЕ.

Еще одним положительным моментом является отсутствие системных геморрагических осложнений за счет того, что препарат идет только в тромб, и не попадает в системный кровоток.

В настоящий момент продолжается дальнейшее исследование метода, отработка технологии, готовим документы для Росздравнадзора на регистрацию технологии.

Ответ: Итак, опять мы имеем ситуацию «мнение нашей кафедры» vs весь белый свет.

Стандартом для ответа на вопрос об эффективности вмешательства является рандомизированное контролируемое исследование. Далее (ПРИНЦИПИАЛЬНО!): в контрольной группе должно быть плацебо (если этично) или (ВНИМАНИЕ!) наилучший из имеющихся на сегодняшний день методов лечения (т. е. «золотой стандарт»).

Золотым стандартом тромболизиса при ТЭЛА, как совершенно справедливо отметил коллега (и вы согласились – «классика жанра»!) является СИСТЕМНЫЙ тромболизис. Новую методику надо сравнивать не с инвазивным селективным тромболизисом, т. е. методикой, которая явно и является стандартом и не рекомендуется для применения, а с системным тромболизисом.

И сразу вопрос по ходу дела: метод рандомизации?

Ответ: С плацебо проблем нет. Есть те больные, которые получали гепарин. Причем их обследовали, инвазивно смотрели параметры гемодинамики, капнографию и т. д. Но простите объяснять в научных статьях причины, по которым не оказывали больным помощь – скорее некорректно, чем не этично. Больными занимаются сосудистые хирурги, а хирургические амбиции практически непобедимы. «Больному стало легче? — Да стало. Значит тромб лизировался!» А то, что давление в легочной артерии зашкаливает за 50 и, даже покрутившись в постели, больной, чувствует одышку – хирургов не беспокоит. Ведь стало лучше. И нормально. Тем более, что больными такими после выписки вынуждены заниматься кардиологи, ну и помирают они у них же на участке. А хирургическую статистику это уже не испортит. Скажу честно, если любого больного положить на трое суток в реанимацию, и даже не лечить патогенетически – все равно станет лучше. Симптоматическую терапию то мы проводим. Ну, это все политика.

А вот с системным введением препарата – несколько хуже. После ангиопульмонографии рентгенологи всегда оставляют катетер в легочной артерии. И если он уже стоит в ней, то всем кажется что вводить лучше туда. Хотя можно конечно поагрессивничать с OFF Label применением, но ругаться лишний раз не хочется, тем более, что абсолютно понятно – разницы нет.

Что же касается применения нашей технологии – мы еще в самом начале пути.

Логично предполагать, что применение ее возможно не только при ТЭЛА. Есть еще и тромбозы и эмболии конечностей. Но тут против хирурги – применение такой технологии напрочь убьёт экстренную сосудистую хирургию. То, что кровоток будет эффективно восстанавливаться – очевидно. Но хирурги – против. Причем, почему сказать не могут. Главенствует – Я СЧИТАЮ.

Так же очевидна эффективность при тромбозе диализных шунтов, инфарктах (на этой неделе буду разговаривать с нашими кардиологами), инсультах (никто не признается, но результаты применения тромболитической терапии у этой категории пациентов крайне плохие, но признаться в этом – погубить федеральную программу). Возможно и применение данного метода при мезентериальном тромбозе, при котором летальность до 90%. Но в любой ситуации надо пробовать, а вот пробовать в нашем болоте никому не хочется. Все заняты подсчетом денег в своих карманах.

Крайне не заинтересованы фармфирмы. Очевидно, что применение данного метода приведет к снижению дозировок вливаемых препаратов, но с другой стороны расширятся показания к применению. Чем это обернется, не знает никто, и будет это плюс к продажам или минус – тоже никто не знает. Потому и производители препаратов тоже не заинтересованы. Рынок вроде сложился, Актилизе льется рекой, а результаты в реалии жизни никого не волнуют. Статистика прекрасно подделывается. А проверять никто уже не станет – муторно это.

Запланировать рандомизацию в плане ТЭЛА крайне сложно. Потому пляшем от того, что получается. Больные экстренные. Поступают в клинику в крайне тяжелом или тяжелом состоянии. Иногда и погибают по ходу исследования. Иногда все начинается с реанимации в приемном покое. Многие и до стационара то не доживают.

Скажу честно, ТЭЛА бороться можно, а вот с хирургическим упрямством и амбициями – гораздо сложнее.

Ответ: Рандомизацию можно запланировать даже при проведении СЛР: одного качаем 2:30, второго 1:5. Опять же законы науки одинаковы для любой ситуации – хоть для гомеопатии, хоть для реанимации. Есть критерии включения – есть рандомизация – есть вмешательство. Иначе это не исследование, а серия клинических наблюдений, где хрен знает, кого, как лечили, но потом посчитали всех в кучу, имея в виду, что свою разработку обижать не хочется. Честно, без обид, прочитайте Т. Гринхальх «Введение в доказательную медицину» и/или Гайята, читается как детектив. Обратите внимание на bias рандомизации (перспективных лечили новым методом, неперспективных – как придется).

А про ангиопульмонографию – тоже грустно. МСКТ надо для таких случаев…

Ответ: МСКТ, увы, в данной ситуации не лучшая вещь. Она есть, но ее результаты, на удивление оказались 50/50. Иногда по снимкам с МСКТ – четко видна ТЭЛА. Делаем ангиопульмон – нет такой буквы. И наоборот. У больного выраженная гипертензия по малому кругу, по ЭХО – выраженная регургитация, делаем МСКТ – а ничего нет. Решаемся на ангиопульмонографию – и здравствуйте – массивная ТЭЛА. Почему на МСКТ тромбов более чем часто не видно – не понятно. Но это факт. Одно другого конечно не исключает, если уж обследовать больного – так обследовать, но последнее время уже основываемся на данных ЭХО кардиографии и ангиопульмонографии. МСКТ – это уже, если вкрадываются сомнения.

Ну а в отношении рандомизации – мы еще в самом начале пути. Все впереди. Материал набирается. Технология готовится к регистрации.

Ответ: Снова глядим в Гайды ESC (2008). «Чувствительность ОДНОспиральной КТ 53−100%, специфичность 73−100%. С появлением МСКТ – это метод выбора. Чувствительность 83%, специфичность96%. Прямая ангиография – для тех, у кого МСКТ дает сомнительный результат.» (т. е. для оставшихся 17%. А. Р.)

Надо что-то в консерватории поправить. 50/50 – это худшие показатели для односпиральной КТ в старые годы. Мы уже забыли, когда инвазивную ангиографию по этому поводу делали.

Цитата: «Ну а в отношении рандомизации – мы еще в самом начале пути. Все впереди. Материал набирается»

… как говорила в сказке королева: «Сначала казнь, а приговор потом» (Юрий Кукин). Вы не понимаете значение термина рандомизация (или путаете его со стратификацией). Рандомизация – это ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ деление больных на группы случайным образом для того, чтобы опытная и контрольная группы имели сопоставимые исходные характеристики. Только тогда можно провести разумную стат. обработку результатов. Иначе исследование превращается в серию клинических наблюдений.

Без рандомизации (простой, блоковой, стратификационной, лучше – кластерной), без маскирования исследования – увы, Ваша методика не будет опубликована в одном из уважаемых, цитируемых в pubmed медицинских журналов. И оно не сможет быть включено в мета‐анализ.

Ответ: Коллеги, ну вы даете. Мы еще только начали. Для серьезного исследования надо подключать не один десяток стационаров, делать сотни обследований. Это затратно и не совпадает с отечественной тенденцией в отношении экономии средств. Это дело будущего, и скорее всего не Украинского. Мы же только чужое копировать умеем. А на свое, как правило, закрываем глаза – из серии – ну идея правильная, но реализуй ее где-нибудь в штатах, а мы потом, лет через 20 начнем пользоваться. Так что не торопите и не торопитесь с выводами. Ну и само собой, пока технология не распространена мета анализов и маскированных исследований быть не может.

Ответ: Я имел в виду, что исследование, прежде чем проводить нужно, спланировать правильно. Вот Вы набрали уже 60 человек, патент получили на изобретение, статьи написали. И куда Вы потом этих пациентов впихнете, как свои данные нормально посчитаете, чем свои выводы подтвердите.

Ответ: Цитата:«Тромболизис как таковой, судя по статьям, вообще клинически не изучался»

Да‐да, точно. Его включили в европейские рекомендации просто по приколу как арбидол. Ну, вы даете! Или мы разные статьи читаем?

Цитата: «Данные посчитаем нормально»

Т. е. напишем, что p<0,05. Честно, я в ужасе.

Ответ: Тромболизис изучался только по результатам лечения. Механизмы, дозы, специфика никого не интересовали. Именно поэтому никто не может толком дать ответ, сколько препарата надо на определенный объем тромба. Все идет из раздела «пальцем в небо». Положено по протоколу 100мг актилизе – будем бахать 100. Получили в результате кровотечение или инсульт – это нормально. До 3−5% по статистике. Типа бывает. А то, что эти 3−5% безуспешно пытаются спасти в реанимационных отделениях и они иногда месяцами лежат на ИВЛ – никого не интересует. Это реанимация и так должно быть. Не дай Бог конечно, а если кто из ваших родственников или знакомых попадет в эти 3−5%? По себе знаю, что чувства в душе будут абсолютно другими.

И никакого ужаса нет. Просто у нас с вами разные подходы.

Для вас главное – статистически достоверный результат. Если бы я вам сказал, что прошло три группы по 3 сотни пациентов каждая – песня была бы абсолютно другая.

Для нас главное до конца раскрыть процессы, механизмы и возможности нового метода для достижения вышеупомянутого результата у большинства больных.

Еще раз повторюсь – мы в самом начале пути. Если считаете, что это делается неправильно – от добрых советов отказываться не буду. И на критику не обижусь. Но если вы видите ошибку, неплохо было бы не только констатировать ее как факт, но и подсказать, как ее исправить.

А за критику – большое человеческое спасибо. Ибо похвалить может каждый, а вот найти ошибку в чужой работе – это надо постараться.

Ответ: С какими ТЭЛА вы работали – в крупные или мелкие сосуды легочной артерии?

Ответ: Работали как с крупными, так и с мелкими поражениями легочной артерии. Технология позволяет работать с тромбами от 1,5 до 3,5 см в диаметре.

Ответ: А оперировать пробовали? Результаты-то хорошие.

Ответ: Оперируем в областном центре, т.к. наши возможности не позволяют. Правда, по ходу данных операций больше трагичных результатов, чем хороших. По сути — операция отчаяния, но если все проходит успешно — качество и длительность жизни значительно возрастают.

Ответ: Адептам доказательной медицины. Не забывайте, что она (доказательная медицина) — ТОЛЬКО инструмент для ПРОВЕРКИ гипотез. Доказательная медицина не рождает идей, а только ПРОВЕРЯЕТ. Протоколы лечения — это хорошо, особенно если вопрос пахнет судом, но они не всегда работают и тут приходится искать не стандартные методы — «не протокольные или off-label», чтобы попытаться помочь больному. Хотя можете и ничего не выдумывать — суд вас оправдает.

Ответ: Спасибо за поддержку. Но, похоже, данные адепты все-таки не те, за кого себя выдают. По-видимому, в интеллектуальном плане они на уровне руководителей нашего минздравасоцразвития. А судя по последним перлам, с интеллектом там напряженка очень значительная. Так что не судите их строго. Они не «из породы», они «в породу». Если бы было, наоборот — от них бы уже сыпались предложения как правильно и грамотно спланировать исследования по их мнению. Но поскольку мнения нет, а страх, что рядом вдруг окажется человек, умнее их — давненько заткнулись в этой теме и подначивают других. Увы, таких критиканов большинство. И метод борьбы с ними — один. Дать высказаться, выслушать, а затем спросить о рекомендациях. Ведь увидеть недостатки можно, только увидев пути исправления. Именно на последнем этапе они начинают либо пасовать, либо нести чушь и говорить абсурдные вещи. Этот абсурд здесь и виден. Технология еще несовершенна, есть недостатки, как можно планировать какие-то серьезные рандомизированные исследования? Ради публикаций? Так это — ИХ метод получения регалий и научных званий! Так что я не обижаюсь, а работаю дальше. И pubmed нас уже цитирует, несмотря на вышеуказанное обещание «злого полицейского». Тем более что он может и «злой», но на «полицейского» как-то не вытягивает.

Ответ: Сложно судить, может «с интеллектом там напряженка очень значительная» у меня, но сомневаться в профессионализме уважаемого доцента кафедры факультетской терапии №1 Клиники факультетской терапии им. В.Н.Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова просто дурной тон. В профессорско-преподавательский состав кафедры входят известные ученые, лауреаты государственной премии Правительства: заслуженный деятель науки, чл.-корр. РАМН профессор Маколкин В.И., профессор д.м.н. Овчаренко С.И., чьими учебниками пользуются студенты всего СНГ и не только.

Ответ: А что, доцент не человек и не может делать ошибки? Да, профессорско-преподавательский состав достойный, но это совершенно не значит, что мнение профессорского состава априори правильное. Тем более в той области, в которой они мало разбираются и очень сомнительно, что «в теме». Ну, а ошибки не делают только Боги. И если кто-то из профессорского состава Бог, то у меня закономерный вопрос — что он делает среди нас? Смею заметить, что сотни профессоров по всему миру пропагандируют селективный тромболизис. Причем с пеной у рта. Что же мне теперь, ради их пропаганды науку останавливать? Или ждать пока они все повымрут? Профессор — это научное звание, и не более. И ни в коем случае не истина в первой инстанции. У меня тоже есть научное звание, и лауреатство в отношении премии Алтайского края. Госпремия — этап следующий, как и докторская диссертация. Но я всегда сомневаюсь в своих идеях. А еще более мне нравится, когда кто-то ОБОСНОВАННО!!! сомневается в моих идеях. А от вас же здесь только необоснованные амбиции, да указание на то, что мы в науке еще не успели сделать много. Так что сомнения — априори не могут быть дурным тоном. А вот необоснованная амбициозность — тон дурной. Но простительный.

Ответ: Придется отвечать… в меру интеллектуальных способностей. Пункт первый. Доказательная медицина — это лишь метод, позволяющий выбрать для конкретного больного наилучшее из имеющегося в арсенале. Не более того. Точно так же, как компьютер позволяет набрать текст лучше, чем на печатной машинке. Почитайте хотя бы первые страницы учебников по ДМ, иначе смешно получается, ей-богу. ДМ — это отнюдь не заказные мета-анализы, как вам кажется. Пункт второй. Прежде, чем садиться за руль машины, мы учим ПДД и получаем навыки управления машиной. Как же можно заниматься наукой, не зная ПРАВИЛ научного исследования (а они есть, поверьте!) Сформулируйте цель исследования: изучить безопасность и эффективность нового способа тромболизиса. Сформулируйте задачи. Определите критерии включения. Сформируйте группы больных (заранее, а не постфактум — как получилось!). Определитесь с рандомизацией — это не так страшно, как кажется: конверт — новый метод, конверт — традиционный метод и т.д. Определитесь с методом контроля, было бы разумно применять системный тромболизис как компаратор, так ваша работа могла бы стать конкурентоспособной в мире (сравнивать с тем, от чего уже большинство отказалось — это как сравнивать всю гипотензиву с атенололом — просто и безболезненно). Вот вам мои незамысловатые идеи. Если вы просто проанализируете за 5 лет работы — этих соперировали по-новому, а этих — как получилось, это будет ретроспективный анализ с кучей погрешностей, из которого вы сможете только вытянуть feasibility. Pubmed не цитирует, это реферативная база, куда входят наши старые журналы типа терархива, клинической медицины, хирургии и т.д. Такая мировая популярность дорогого не стоит. В мире ценность ученого определяется «индексом цитирования» — т.е. сколько раз его работу процитируют в других публикациях. Удачи! На пути к Госпремии и докторской.

Ответ: Прошу прощения за резкость в высказываниях, но то, что Вы говорите — общие фразы, которые практически совпадают этапами и планом нашего исследования. Возможно, мы с вами просто говорим на разных языках. Цели и задачи давно сформулированы. Рандомизация проводится. Основная проблема в согласованности действий и соблюдении протокола. Увы, не каждый врач понимает важность этапности в исследовании. Потому пока нормально обследованных больных мало. Что касается группы сравнений и контрольной группы — она довольно значительна. Правда в исследовании контрольной группой придётся представлять пациентов, которые в качестве лечения получали гепарин. Как обходить данный неэтичный момент — пока не ясно. Ведь и слону понятно, что по ходу инфузии гепарина ни о каком фибринолизе и речи быть не может.

Уважаемые коллеги, прошу не забывать, что проведение любого исследования в столице довольно простое и быстрое занятие, в отличие от такого «мухосранска», как наша глубинка. Научная жизнь за столицей есть, но именно благодаря ей она носит уже практически предсмертный характер.

Ответ: Проведение научного исследования в столице имеет ровно столько же подводных камней, сколько и в любом другом месте. Составление дизайна исследования, поиск спонсора или получение гранта (или вы полагаете, что у нас наука как-то особенно финансируется?), одобрение ЛЭК и вперед… Возможности получения грантов у нас одни и те же… причем при прочих равных условиях предпочтение отдается именно «глубинке» (если вам нравится это слово).

А вот теперь я попытаюсь перевести на русский язык эту фразу: «Рандомизация проводится….контрольной группой придется представлять пациентов, которые в качестве лечения получали гепарин». Если вспомнить, что рандомизация — это ПРЕДНАМЕРЕННОЕ случайное распределение, то получается, что половина больных получали ваш новый экспериментальный (возможно ХОРОШИЙ!) метод, а вторая половина преднамеренно (!!!) оставлялась без лечения. Причем она (вторая половина) была об этом хорошо осведомлена, ибо подписала информированное согласие на участие в исследовании, одобренное ЛЭК. Уважаемый коллега! поймите, бога ради, то, что я говорю — это далеко не общие фразы…

Ответ: Ну, вы посмотрите, как дословно, а главное ПРАВИЛЬНО было все понято! Надеюсь, теперь вы осознали разницу между «глубинкой» и тем, что внутри столицы? Коллега, вы встречались когда-нибудь с выраженным противодействием со стороны отдельных личностей в коллективе, а иногда эти личности даже имеют докторскую степень? Причем желание «непущать вперед» настолько велико, что цена жизни и здоровье пациента уже ни во что не ставится, а на банальный вопрос «почему?» ответ один — «Я так решил!»

Ответ: Вот здесь я вам сочувствую. Но это не проблема столицы и окраины, а проблема отдельных коллективов и отдельных личностей. Искренне желаю вам удачи!

Ответ: А почему Вы пишете, что «Правда в исследовании контрольной группой придётся представлять пациентов, которые в качестве лечения получали гепарин. Как обходить данный неэтичный момент — пока не ясно. Ведь и слону понятно, что по ходу инфузии гепарина ни о каком фибринолизе и речи быть не может»

Ведь, во-первых, согласно пока не опровергнутым гайдам тромболизис вовсе не является методом выбора для лечения любой ТЭЛА и больше необходим для тяжелых больных.

Со своей стороны, мне тоже было бы интересно получить данные структурированного исследования сравнивающего три стратегии: гепарин + варфарин, системный тромболизис, ваша методика. Причина утилитарна: то, что предлагаете Вы, очень интересно, но и значительно более трудоемко, чем системный тромболизис. Отсюда вопрос — при разных затратах, какая разница в эффективности/безопасности?

И последнее: а почему на фоне фибринолитика (особенно селективного) нельзя вводить гепарин?

Ответ: Читаю, улыбаюсь. Вроде серьёзные люди, а как дети! Вопрос, по-моему, только в том, чего Вы хотите. Или тихо, мирно, работать по своему патенту, в надежде, что кто-то узнает, что у Вас лучшие результаты лечения и к Вам больные «потянутся». Либо получить мировое признание и введение Вашего метода во все мировые стандарты, а для этого лучше СРАЗУ всё организовать, как у них принято. Цель — средство. Да прочтите Вы, наконец, этого Т. Гринхальха! При всём уважении ко всем участникам.