Детский врач

Мужчина, 1979 года рождения, в течение жизни перенёс аппендэктомию, операцию по поводу варикоцеле. Во время службы в армии перенёс ДТП с потерей сознания и ушибом глаза. Аллергические реакции отрицает. Курит, алкоголем не брезгует. В последние годы не работает. Более 10 лет назад на теле появилась красно‐коричневая сыпь, без каких‐либо ощущений, которая постепенно распространилась по всему телу, за исключением кожи головы.

В январе 2009 г. после длительной алкоголизации случился первый приступ: озноб, повышение температуры до 40°С, сердцебиение, рвота, резкая слабость, падение АД – 60/0 мм рт. ст., госпитализирован. Через несколько часов чувствовал себя хорошо. Подобный приступ повторился ещё раз во время нахождения в стационаре в течение 10 дней. Выявлена анемия – гемоглобин 100 г/л, антитела к HCV при отсутствии повышения активности ферментов. Результаты других исследований и проводимое лечение не известны.

Приступы продолжали появляться с одинаковой симптоматикой, но иногда без подъёма температуры. Несколько раз госпитализирован по скорой помощи. Диагнозы, с которыми выписывался из больниц, куда поступал в неотложном порядке:

• подострый инфекционный эндокардит митрального и трёхстворчатого клапанов, миокардиодистрофия.
• синдром ВСД с кризами смешанного характера, СН II ст.
• цирроз печени Child B, язвенная болезнь 12-пёрстной кишки, стеноз привратника с клиникой гастростаза. Вегетативные пароксизмы как следствие гастростаза.

12 мая 2010 г. поступил в гастроэнтерологическое отделение с целью уточнения диагноза.

Общий осмотр:

Самочувствие хорошее. Отмечает потерю массы тела с января на 9 кг.

Отмечена инъекция конъюнктивы склер, гиперемия кожи с мелкопятнистой пигментацией, при диаскопии высыпания бледнеют, становятся бледно‐коричневыми (фото). Ритм сердечной деятельности регулярный, 108 в 1 мин. Тоны приглушены. В предсердечной области выслушивается громкий систолический шум с проведением в подмышечную область АД 110/70 мм рт. ст. печень по Курлову 14(5)´12´10 см, край плотный закруглён, селезёнка во время вдоха выступает на 2 см ниже рёберной дуги.

УЗИ: печень, правая доля 200 мм, левая 138 см, равномерной эхоплотности, жёлчный пузырь 42´15 мм, стенка 4 мм, содержимое гомогенное. Селезёнка – площадь 96 см2. в брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. Почки без патологических изменений.

Анализ крови.

• HGB 120 г/л, RBC 3,75´1012/L, MCV 88,6 fL, MCH 31,9 pg, MCHC 36 g/dL, RDW 15,3%, PLT 43´103/L, RETIC 1.94%
• WBC 11,24´109/L, NEUT 76.7%, LYMPH 16.5%, MONO 4.6%, EOS 0.2%, BASO 0.1%, LUC 1.8%

Другие дополнительные исследования. Моча без патологии.

Сыворотка крови:

общий белок 69 г/л, А. 60,9%, a13,5%, a210,1%, b11,0%, g14,5%. АЛТ 33 (5−40), АСТ 11 (5−37), мочевина 5,3 ммоль/л, глюкоза 9,7 ммоль/л, ЩФ 138 (21−117), креатинин 76 мкмоль/л, ЛДГ 91 (0−248), ГГТП 71 (10−60).

ЭКГ без отклонений от нормы,

Гемостазиограмма без грубых отклонений от нормы, тромбоциты 204 тыс./мкл (!)

В 17 час.45 мин вызов дежурного врача. Пациент жалуется на тошноту, сердцебиение. ЧСС 110/мин. АД 90/0 мм рт. ст. выраженная гиперемия лица. Тоны приглушены. Систолический шум над всем сердцем. Живот безболезненный.

Кордиамин 2 мл п/к, Преднизолон 60 мг в 200 мл раствора капельно.

Снята ЭКГ (рис.3).

Через 15 мин. АД нормализовалось.

20 час. Самочувствие хорошее, сердцебиения не ощущает. ЧСС 98/мин. АД 120/80 мм рт. ст.

ЭКГ вне приступа (рис.4)

Подобные приступы повторялись ежедневно или через день.

Эхокардиография. Вегетаций на створках клапанов нет. Увеличение левого предсердия 41´61 мм, EF 0.61, FS 0.33. Сегментарная кинетика левого желудочка хорошая. Трикуспидалльная регургитация I ст. давление в правом желудочке 41 мм Hg.

Пунктат грудины (рис 5, окраска по Романовскому‐Гимзе, рис.6, окраска толуидиновым синим).

Выберите правильный диагноз:

• цирроз печени
• пигментная крапивница
• системный мастоцитоз
• карциноидный синдром

Объяснение

У больного системный агрессивный мастоцитоз.

Тучные клетки относятся к системе крови. Они могут встречаться в специальной литературе под разными названиями: тканевые базофилы, мастоциты, гепариноциты, клетки Эрлиха, лаброциты (labros греч. огромный). Тучные клетки вездесущи – находятся повсеместно в рыхлой соединительной ткани, в том числе в «органах» системы крови (костном мозге, селезенке, лимфатических узлах). Так как ТК играют важную роль в иммунном ответе, большая часть их находится в местах встречи с патогеном:

• на границе внутренней и внешней среды организма – в слизистых оболочки и коже
• вокруг кровеносных сосудов

В гранулах ТК обнаруживают биологически активные вещества во многих отношениях антагонистического действия:

• гепарин и другие кислые глюкозоамингликаны
• гистамин и другие биогенные амины.

Секретируя их в окружающую среду в определенных количествах и последовательности, ТК поддерживают относительное постоянство среды своего микрорайона, что позволяет считать их местными регуляторами тканевого гомеостаза. При сенсибилизации организма тучные клетки играют решающую роль в клинических проявлениях аллергии.

Мастоцитозами называются все заболевания, в основе которых лежит избыточная тучноклеточная пролиферация. Различают кожный мастоцитоз – пролиферация тучных клеток ограничивается кожей и системный мастоцитоз – пролиферация ТК в других различных тканях и не всегда в коже.

Кожный мастоцитоз. Дифференциальная диагностика:

• Пигментная крапивница
• Диффузный кожный мастоцитоз
• Пятнистая телеангиэктазия
• Буллезный мастоцитоз
• Мастоцитома кожи

При пигментной крапивнице (наиболее частом варианте кожного мастоцитоза) на коже имеется пигментно-сосудистая сыпь красно-коричневого цвета, которая при диаскопии становится бледно-коричневой – сосудистый компонент исчезает.

Иногда больной ощущает кожный зуд, жжение, покалывание, усиливающиеся при механическом раздражении (трение, давление, после душа, ванны) – элементы становятся более яркими, выпуклыми – пигментная крапивница.

Эти же симптомы появляются при химическом раздражении (прием аспирина, НПВП, опиатов, мышечных релаксантов и др.).

Если врач во время осмотра больного потрёт кожу каким-либо твердым предметом, появляется стойкая эритема и волдыри – положительный симптом Унны-Дарье.

Положительный симптом Унны-Дарье

Буллёзный мастоцитоз у ребёнка. Пузыри могут появляться при солнечном облучении даже через оконное стекло. Это достаточно редкий вариант кожного мастоцитоза.

Врачебная тактика при пигментной крапивнице

Исключить системный мастоцитоз

Наблюдение

1. Избегать переохлаждения, перегревания, трения в местах высыпаний
2. Выяснить, какие факторы, в т.ч. лекарства, провоцируют жжение, кожи, зуд, появление волдырей и исключить их
3. Симптоматическое лечение – антигистаминные препараты

Системный мастоцитоз.

Инфильтрация тучными клетками может быть в любых органах и тканях

Симптомы мастоцитоза напрямую зависят от дегрануляции ТК и выделения активных веществ, содержащихся в гранулах

Симптомы могут быть местные и системные

Выраженность симптомов зависит от количества ТК, подвергнувшихся одновременной дегрануляции

Кожа поражается не у всех больных

Клинические проявления мастоцитоза обусловлены одновременной дегрануляцией большого количества тучных клеток и зависит от локализации их скоплений (инфильтратов). При дегрануляции ТК из них выделяется большое количество различных активных веществ.

Увеличение печени, селезёнки, лимфоузлов наблюдается соответственно у 20-72, 40-70, 10-50 процентов больных.

При гистаминовых кризах падает АД с неврологической симптоматикой: судорожные припадки, нарушение когнитивных функций, эмоциональные вспышки и др.

Выраженная инфильтрация ТК костного мозга приводит к изменениям в крови:

• Анемия
• Лейкопения (нейтропения) с частыми инфекционными эпизодами
• Тромбоцитопения с возможным геморрагическим синдромом
• Двухростковая цитопения
• Панцитопения
• Эозинофилия
• Моноцитоз
• Миелофиброз (по трепанобиоптату).
• Рентгенологические находки встречаются у половины пациентов:
• Генерализованный остеопороз
• Очаги остеолиза
• Очаги остеосклероза
• Комбинация остеосклеротических и остеолитических очагов («изъеденная молью» кость).
• Диагностика системного мастоцитоза:
• Типичные высыпания (могут отсутствовать)
• Триптаза сыворотки (повышение)

Исследование биопсийного материала кожи и костного мозга:

• количество тучных клеток
• цитограмма ТК и СЦК
• иммуногистохимия:
• метахромазия
• триптаза
• Cl-ацетат АС-D-эстераза
• CD2, CD25, CD68, CD117

У данного пациента в костном мозге было 24% тучных клеток, при окраске толуидиновым синим все клетки и их ядра окрашиваются, а гранулы тучных клеток – в красно-фиолетовый. На микрофотографии видно, что метахроматические гранулы имеются как в клетках так и внеклеточно.

Лечение системного мастоцитоза зависит от того, является он индолентным или агрессивным. При индолентном системном мастоцитозе используются антигистаминные препараты, интерферон. Наиболее эффективным препаратом в лечении агрессивного системного мастоцитоза является кладрибин.

Мастоцитоз может ассоциироваться с другими гемобластозами: острыми и хроническими лейкозами, лимфомами, а также с миелодиспластическим синдромом.

В этих случаях в плане лечения приоритетным является основное заболевание: лейкоз, лимфома или МДС.

Александр Томилов