Детский врач

Синдром, описанный в 1927 г. шведом У. Фанкони, характеризуется наличием симптоматической триады:

— гипопластическая анемия с панцитопенией;

— бурая пигментация покровов;

— множество разнообразных врожденных аномалий.

Код по Международной Классификации Болезней синдрома Фанкони (МКБ).

E72.0. Нарушения транспорта аминокислот

Классификация синдрома Фанкони.

1.Клинико-биохимическая.

— Легкая форма течения – характеризуется более легкими клиническими признаками без существенного отставания в развитии, нормальным всасыванием в кишечнике кальция и отсутствие костных деформаций.

— Среднетяжелая форма – характеризуется полным или частичным неусвоением кальция в кишечнике, значительными костными деформациями (конечностей, позвоночника, черепа), задержкой физического развития и абсолютной гипокальциемией до 1,5 ммоль/л.

2. По этиологии возникновения синдрома:

— Первичный (идиопатический): наследственный.

— Вторичный: врожденный (галактоземия, болезнь Вильсона-Коновалова), приобретенный (нефропатии, злокачественные опухоли), интоксикационный (тяжелый металлы, органические вещества, ожоги).

Этиопатогенез синдрома Фанкони.

Синдром Фанкони представляет собой врожденную аномалию гемапоэза, семейного характера.

Наследственная передача осуществляется рецессивно — аутосомным образом, но со слабой проницаемостью; чаще появляется у мужского пола, чем у женского (соотношение 2:1).

Рис 1. Аутосомно-рецессивная передача. Схема.

Кариограмма отражает аберрацию как численную (анеуплоидию), так и структурную (разрыв хроматид; делеции; эндомитоз). Описанные изменения не являются специфичными для этого синдрома, так как они могут появляться и при других условиях: токсическая агрессия (химическая) организма; после длительных облучений или после некоторых вирусных агрессий (краснуха, герпес).

Клиника синдрома Фанкони.

Раннее проявление синдрома появляется к концу второго полугодия жизни ребенка.

Клиническая картина синдрома Фанкони у грудных детей не патогномонична и проявляется:

• полиурия;
• полидипсия;
• снижение тургора тканей;
• гипотония;
• вялость, плаксивость, беспокойство;
• субфибрильная температура;
• запор;
• гипотрофия.

Синдром может появиться также в конце раннего детства, но обыкновенно позже, у детей школьного возраста и у юношей.

Гипопластическая анемия с панцитопенией: аномалия, как таковая, распознается редко; чаще всего она обнаруживается благодаря лабораторным исследованиям, проводимым по поводу склонности больных к кровотечению (из-за тромбоцитопении).

Часто у больных проявляются: эпистаксис (носовое кровотечение), кожные или дигестивные кровоизлияния, а также деформации костной системы (позвоночника, конечностей).

Кожная пигментация: вследствие излишка меланина, на коже появляются бурые пятна «кофе с молоком» или большие бляшки, чередующиеся с пятнами витилиго. Преимущественная локализация пятен, в снижающемся порядке, следующая: на теле, в паху, под мышками, на шее.

Множество врожденных аномалий:

• черепно-лицевые (микроцефалия, аномалии формы и расположения ушей);
• глазные (микроофтальмия, косоглазие);
• костные (отсутствие лучевой кости и/или — большого пальца);
• эндокринные (гипогенитализм; отставание роста и веса тела, вызывающий иногда истинный «нанизм»);
• сосудисто-сердечные (незаращение артериального протока; коарктация аорты);
• дистрофия селезенки (селезенка большая, птоэированная).

В последнее время настаивают на важном сосудистом симптоме, а именно, на отсутствии лучевого пульса во многих исследованных авторами случаях. По-видимому, это происходит вследствие сосудистого порока на этом уровне.

Нейропсихические проявления, присутствующие непостоянно:

• общая мышечная гипотония;
• возрастание костно-суставных и кожных рефлексов;
• нистагм;
• запоздалое психическое развитие.

Диагностика синдрома Фанкони.

— Лабораторные исследования: ранние изменения серии красных кровяных телец и тромбоцитов. Позже гематологическая картина показывает:

Анализ крови: метаболический ацидоз (норма рН крови 7,40-7,50 — )гипокальциемия (менее 2,23 ммоль/л), гипофосфатемия (меньше 0,8 ммоль/л), повышение щелочной фосфатазы (больше 450 ед/л), гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л).

• нормо- или мегалоцитарную (бирмеровская анемия) анемию, с анизоцитозом и понкилоцитозом;
• частое появление эритроцитов в виде «мишени», или даже ядерных. Число ретикулоцитов постоянно умеренно увеличенное;
• значительная лейкопения (иногда число лейкоцитов спадает ниже 3000/мм3); относительная нейтропенпя;
• значительная тромбоцитопения (чаще всего ниже 100 000/мм), ответственная за геморрагический синдром, часто встречающийся у этих больных.
• В гематопозтическом костном мозгу почти всегда встречается небольшое число клеток, доказывающее наличие гипоплазии или даже аплазии костного мозга; в виде исключения встречается нормальное или даже повышенное число клеток.

Анализ мочи: рН мочи увеличен (норма рН мочи 5-7), глюкозурия (20-30 г/л), гипераминоацидурия.

— Рентгенологическое обследование костной системы часто выявляет гипоплазию или отсутствие первой кости плюсны и/или фаланг, костей запястья и лучевой кости. Иногда отмечается утолщение черепных костей. Часто встречаются костные изменения, характерные для рахита или остеомалации. Путем рентгенологического обследования можно определить и нарушение роста различных костей, по появлению их ядер окостенения (обыкновенно с опозданием).

Течение и прогноз синдрома Фанкони.

Неблагоприятны, ввиду того, что анемия прогрессивно ухудшается. Обычно смерть наступает после 2—5 лет от начала болезни, из-за наслоенных инфекций, кровотечении, или посттрансфузионных гепатитов. Однако, отмечаются и случаи с менее тяжелым течением, так что более длительная выживаемость — возможна. Мс. Donald и сотр. (в 1908 г.) сообщили два случая, при которых больные дожили до 20 лет.

Иногда у больных синдромом Фанкони, после нескольких лет течения, появляется острый лейкоз; частота случаев лейкоза у этой категории больных гораздо большая, чем у остального населения.

Финальной стадией заболевания часто бывает хроническая почечная недостаточность.

Лечение синдрома Фанкони.

Эффективного лечения не существует.

Гипоксемия улучшается после повторных переливаний крови. Ритм и количество переливаемой крови зависят от тяжести анемии. В принципе, рекомендуется переливание крови до тех пор, пока значение гемоглобина достигнет 8—9 г/100 мл крови, или гематокрит — 30—35%; эти величины обеспечивают устранение аноксемии.

При кровотечениях вследствие тромбоцитопении назначается больному свежая кровь, взятие которой производится на силикозном материале (для предупреждения разрушения тромбоцитов).

Ввиду того, что больные неспособны использовать железо, полученное после разрушения эритроцитов, повторные переливания крови в коротких интервалах могут провести в течение 1—2 лет к появлению посттрансфузионного гемосидероза.

Лечение наслоенных инфекций достигается путем применения антибиотиков. В большинстве случаев рекомендуется применение кристаллического или полусинтетического пенициллина и тетрациклина. Хлорамфеникол противопоказан из-за своей тормозящей активности на костный мозг.

Стимуляция гемапоэза: назначаются кортикостероидные гормоны. Преднизолон в дозе от 3—5 мг/кг веса/день, внутрь, распределенной на 4 приема, каждые 6 часов; суперпреднол, в дозе от 0,1—0,2 мг/кг веса тела/день, внутрь, в 4 приема, каждые 6 часов.

Кортикоидные вещества назначаются в течение 5—6 дней и, если в этот период не появляются знаки улучшения гематологической картины (увеличение числа ретикулоцитов и лейкоцитов) — лечение прекращается.

Назначение андрогенных гормонов (в отдельности или в сочетании с кортикостероидными гормонами); рекомендуются: метилтестостерон в дозе от 1—2 мг/кг веса/день в/м.; пропионат тестостерон в дозе 2 мг/кг веса/день, внутрь.

Сочетание андрогенных и глюкокортикоидных гормонов дало, в некоторых случаях, поразительные результаты. Улучшение достигалось на долгий период времени; излечение не могло быть достигнуто из-за обычно появляющихся рецидивов. Вдобавок, длительное назначение андрогенных гормонов не исключает риска излишней маскулинизации.

Было испробовано применение, но безрезультатно, пересадки костного мозга.

Удаление или облучение селезенки применялись при значительном гемолизе, вызванном или поддержанном проявлениями гиперспленизма. Результаты неубедительны, ввиду того, что излеченных таким образом больных не велико, а улучшения, отмечаемые после удаления или облучения селезенки, не были длительными.