Тромбофилия
-
Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!
Согласно определению, данному Британским комитетом по гематологическим стандартам в 1990г., тромбофилия – это врождённый или приобретённый дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам.
Вероятно, термин «гиперкоагуляционный синдром», предложенный в 1997 г. А.И.Воробьёвым (А.И.Воробьев, С. А. Васильев, В. М. Городецкий. Гиперкоагуляционный синдром: патогенез, диагностика, лечение. Тер.архив, 2002, №7, с.73-76), имеет тот же смысл. Выдержки из статьи:
«Под гиперкоагуляционным синдромом следует понимать коагулопатию, характеризующуюся определенными клиническими и преимущественно лабораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов. При гиперкоагуляционном синдроме не наблюдается образования тромбов ни в артериальной, ни в венозной системе, ни в системе микроциркуляции. Однако при этом регистрируется состояние повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию, но отсутствуют и признаки потребления факторов свертывания».
Симптомы тромбофилии.
Могут наблюдаться тяжесть в голове, иногда головные боли, признаки эмоциональной и психической заторможенности, быстрая утомляемость и слабость. Один из самых характерных симптомов — при взятии крови из вены она сворачивается в игле, а пунктированные вены быстро выходят из строя — тромбируются и склерозируются.
Дифференциальная диагностика тромбофилии:
Гемофилия. Патология системы гемостаза
Диагностика тромбофилии.
Лабораторные признаки тромбофилии.
Уменьшение времени свертывания крови, но при этом сгусток рыхлый и нестойкий, уменьшение АПТВ, повышение агрегационных показателей тромбоцитов в ответ на добавление агонистов, постоянное удлинение фибринолиза как свидетельство его истощения. Гиперкоагуляционный синдром может перейти в синдром ДВС или манифестировать появлением тромбоза отдельных вен (нижние конечности, воротная вена и (или) её ветви, синусов мозга и др.) или артерий, часто головного мозга.
Для правильной оценки ситуации, прежде всего, надо вспомнить три ситуации, приводящие к тромбозам, которые описал Р.Вирхов ещё в позапрошлом веке (1884 г.):
- стаз крови в венах нижних конечностей;
- повышенная способность крови к тромбообразованию (тромбофилия);
- повреждение стенки сосудов.
Сейчас речь идёт о второй ситуации, о гематогенной тромбофилии, т.е. о повышенной способности крови к тромбообразованию, в том числе — независимой от состояния сосудов и наличия застоя крови в венах.
Основные факторы, вызывающие тромбофилию:
- генетические, включая дефицит и(или) аномалии факторов системы РАСК, включая точечные мутации (полиморфизм генов). Тромбоз происходит при наличии других (негенетических) факторов;
- приобретенные (избыток прокоагулянтов при злокачественных опухолях).
Генетические факторы тромбофилии:
1.Обусловленные недостаточностью антикоагулянтов:
- Дефицит антитромбина III (известно с 1965 г.)
- Дефицит протеина S (1984 г.)
- Дефицит протеина С (1987 г.).
2.Обусловленные полиморфизмом генов, изменяющих качество белков, влияющих на гемостаз и влияющих на многие другие процессы:
- Фактор V Leiden G1691A – отсутствие чувствительности к антикоагулянтному действию комплекса протеинов С(а)+ S (см.рис.)
- PAI-1 (Serpine-1)… -675 4G/5G
- 5,10- метилентетрагидрофолат-редуктаза (MTHFR) и другие ферменты, обеспечивающие избыток гомоцистеина
- G20210A (F2 — протромбин)
- FGB: -455 G>A (b-фибриноген)
- Полиморфизм рецептора тромбоцитов ГП IIb/IIIа
Факторы, способствующие клиническому проявлению тромбофилии:
- Иммобилизация
- Травма
- Хирургическое вмешательство
- Ортопедическая хирургия
- Онкология
- Приём оральных контрацептивов
- Гормон-заместительная терапия
- Антифосфолипидный синдром
- Миелопролиферативные заболевания
- Постановка венозного катетера
- Возраст
- Ожирение
Нельзя исключить и влияние психоэмоциональных факторов. Катехоламины, во время психоэмоционального напряжения, вызывают сокращение клеток эндотелия, что приводит к обнажению коллагена субэндотелия и началу образования тромба по принципу: где тонко, там и рвётся, — поэтому после «вызова на ковёр» к начальству вскоре у некоторых людей случается ишемический инсульт (рис.1).
Рис.1. Объяснение в тексте.
Пример наличия дефицита АТ III, выявленного беременностью.
Пациентка 21 года. Ничем не болела. На 9-й неделе первой беременности появились боли в левой паховой области и бедре, отёк бедра быстро распространился на голень и стопу. На 3-й день при УЗДГ диагностирован тромбоз левой общей подвздошной вены с распространением в нижнюю полую вену, тромб флотирующий; начата антикоагулянтная терапия, установлен кава-фильтр, наложен эластичный бинт. Боли постепенно прошли, осталась тяжесть в ноге в вертикальном положении тела, усиливающаяся при ходьбе.
Рис.2. Отёк и цианоз левой ноги. Фото на 5-й день, когда отёк заметно уменьшился.
Рис.3. Схема родословной. Дефицит АТ. III3 – наша пациентка. У её двоюродного брата (III5) в возрасте 21 года после травмы также был флеботромбоз и установлен кава-фильтр. Его старший брат 24 лет (III4) после травмы 2-летней давности страдает болями в ногах, но не обследован. Отец матери пробанда (I1) умер после операции (было внутрибрюшинное кровотечение). С помощью ПЦР у пациентки выявлен выраженный дефицит антитромбина III.
Таким образом, генетический дефект проявился во время беременности.
При тромбозах и тромбоэмболиях у молодых пациентов (по крайней мере, до возраста 30 лет) всегда надо проводить дифференциальную диагностику между генетически обусловленной тромбофилией и онкологическими заболеваниями, включая гемобластозы.
Похожие медицинские статьи
Тромбофилия
-
Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!
Запись "Тромбофилия" опубликована в рубрике Гематология в Среда, Апрель 17th, 2013 в 5:29 пп. К записи добавлены такие Метки: врач гематолог, гемодинамика, кровотечение, кровь, тромб
Тромбофилия – предрасположенность к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов (преимущественно венозных) различной локализации. Заболевание обусловлено генетической или приобретенной патологией клеток крови или дефектами свертывающей системы крови.
Тромбофилия – заболевание системы крови, проявляющееся в нарушении гемостаза и склонности к тромбообразованию. Проявлениями тромбофилии служат множественные и рецидивирующие тромбозы различной локализации, часто возникающие после физического перенапряжения, хирургического вмешательства, травмы, в связи с беременностью. Последствиями тромбофилии служат тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, почки, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, нередко приводящие к летальному исходу.
Тромбофилия – широко распространенная патология. По утверждению некоторых авторов, теми или иными формами тромбофилии страдает около 40% взрослого населения. Отмечается постоянный рост количества тромбозов, обусловленный целым рядом факторов: «старением» населения, гиподинамией, наличием хронических заболеваний и т.д.
Тромбофилия — это заболевание, относящееся к нескольким областям медицины. Изучением нарушений свойств крови при тромбофилии занимается гематология, диагностикой и лечением тромбозов венозных сосудов — флебология, а удаление тромбов из артериальных сосудов производят сосудистые хирурги.
При образовании тромба нарушается нормальный кровоток, что может приводить к развитию опасных осложнений. Тромбоз сосудов мозга может стать причиной ишемического инсульта, тромбоз коронарных сосудов обуславливает развитие инфаркта миокарда, при тромбозе основных артерий конечностей возникает угроза омертвения тканей, приводящая к ампутации.
Тромбоз вен и артерий брыжейки кишечника (мезентериальных сосудов) вызывает некроз кишечника и развитие перитонита вследствие перфорации омертвевшего участка кишки. Микротромбозы сосудов плаценты могут привести к нарушению питания плодного яйца и самопроизвольному аборту.
При тромбозе глубоких вен нижних конечностей возникает опасность закупорки легочной артерии оторвавшимся тромбом (тромбоэмболия легочной артерии), а в отдаленном периоде увеличивается риск развития хронической венозной недостаточности. По данным международной статистики, количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей постоянно растет. В настоящее время частота обращения по поводу флеботромбозов составляет 150 случаев на 100 тыс. человек в год.
Задавали материал по диагностике тромбофилии. Решила выложить, чтобы не пропадать добру
===============
Диагностика разных форм тромбофилий
Первый этап диагностики тромбофилий должен включать, на наш взгляд, выделение следующих ведущих тромбогенных нарушений и видов этой патологии:
1. Гемореологические формы, характеризующиеся полиглобулией, повышением гематокритного показателя, повышением вязкости крови и/или плазмы (в сочетании с гипертромбоцитозом или без него);
Первый этап распознавания (cкрининг): измерение вязкости крови и плазмы, определение количества клеток крови и гематокрита.
2. Формы обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза, связанные с гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов (спонтанной и под воздействием основных агонистов), уровнем и мультимерностью фактора Виллебранда;
Первый этап распознавания (cкрининг): подсчет количества тромбоцитов, измерение их агрегации под воздействием малых доз АДФ и ристомицина.
3. Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями первичных физиологических антикоагулянтов — протеинов С и S, антитромбина III, TFPI;
Первый этап распознавания (cкрининг): определение активности антитромбина III, скрининг нарушений в системе протеина С.
4. Формы, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови — аномалией фактора Vа и резистентностью его к активированному протеину С, аномалией фактора II, тромбогенными дисфибриногенемиями;
Первый этап распознавания (cкрининг): скрининг нарушений в системе протеина С; тромбиновое и анцистроновое (рептилазовое) время свертывания, определение времени лизиса фибрина
5. Формы, связанные с нарушениями фибринолиза — дефицитом или аномалией тканевого активатора плазминогена (ТПА) и самого плазминогена, избытком их ингибиторов;
Первый этап распознавания (cкрининг): определение времени спонтанного и индуцированного стрептокиназой лизиса эуглобулинов, XIIа-калликреин зависимого фибринолиза, манжеточная проба;
6. Формы, связанные с повышением активности и недостаточной инактивацией фактора VII.
Наряду с указанными выше «примитивными» тромбофилиями имеется большое число форм, преимущественно приобретенных, характеризующихся сложными нарушениями в разных звеньях системы гемостаза. К ним относятся следующие группы тромбофилий:
7. Аутоиммунные и инфекционно-иммунные, в том числе так называемый антифосфолипидный синдром;
Первый этап распознавания (cкрининг): определение волчаночного антикоагулянта.
8. Паранеопластические формы (синдром Труссо и др.);
9. Метаболические формы — диабетические ангиопатии, гиперлипидемические формы, тромбофилия при гипергомоцистеинемии и др.;
10. Ятрогенные (в т.ч. медикаментозные) формы — при приеме гормональных контрацептивов, гепариновой тромбоцитопении, фибринолитической терапии, при лечении L-аспарагиназой и др.
При всех формах — определение количества в плазме растворимого фибрина (РФМК) как показатель интенсивности внутрисосудистого свертывания крови.
Двухэтапная диагностика
Необходимость точного распознавания всех видов тромбофилий требует поэтапного применения вначале основных скрининговых и глобальных тестов, выявляющих наиболее распространенные группы и виды этой патологии, а затем — дифференцирующих и подтверждающих определений.
Так, например, для группового выявления тромбофилий, обусловленных дефицитом протеинов С и S, а также резистентности фактора Vа к активированному протеину С, используется вначале один из глобальных тестов («Pro C Global» фирмы «Behring Diagnostics» или «Парус-тест» отечественной фирмы «Технология-Стандарт»), а затем выполняется раздельное определение каждого из входящих в эту группу нарушений.
Новое в диагностике тромбофилий
Для внедрения в практику лабораторий и совершенствования диагностики тромбофилий важна также замена экзотических зарубежных реагентов отечественными аналогами. В частности, скрининговые тесты, выявляющие волчаночный антикоагулянт с помощью ядов тропических змей (гадюки Рассела и Pseudonaja textilis — текстарина), как показали разработки, проведенные в нашей лаборатории, могут быть заменены аналогичными пробами с ядом среднеазиатской гюрзы и подтверждающим лебетокс/эхитоксовым индексом, а зарубежный активатор протеина С — его аналогом, выделенным нами из яда щитомордника. При определении содержания плазминогена и активности ингибиторов этого фермента могут использоваться тесты с использованием оригинального, разработанного в России хромогенного субстрата. В настоящее время уже налажен серийный выпуск соответствующих диагностических наборов, а сами тесты описаны в нашем руководстве «Основы диагностики нарушений гемостаза» (М., 1999).
А есть ли отдельный врач по тромбофилии? Как он называется?
Врач по тромбофилии — это гематолог.