Детский врач

Лекция по анемии у детей для врачей

Определение.

Железодефицитная анемия – это хроническая микроцитарная гипохромная анемия, в основе которой лежит нарушение образования гемоглобина вследствие недостатка железа.

Код по МКБ.

D50 Железодефицитная анемия

Включено: анемия:

— гипохромная

— сидеропеническая

D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)

Исключено:

— врожденная анемия вследствие кровопотери у плода (P61.3)

— острая постгеморрагическая анемия (D62)

D50.1 Сидеропеническая дисфагия

D50.8 Другие железодефицитные анемии

D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Эпидемиология.

Дефицит железа является самой частой причиной анемий в мире. По расчётам, опубликованным в 1989 г. (DeMaeyer), 700 млн. людей всего мира страдало ЖДА. Даже в высокоразвитых странах у 20% женщин детородного возраста наблюдался дефицит железа до наступления беременности, а у 2-3% диагностирована ЖДА.

Этиология и патогенез

По важности этиологических факторов ЖДА их можно разделить на две группы:

1. Анемии от кровопотерь, чаще – продолжительных или повторяющихся, реже – острых, но обильных.

2. Анемии, обусловленные в первую очередь врождённым дефицитом железа, если ребёнок родился у женщин с ЖДА. Эта причина становится всё более редкой, т.к. разработаны методы профилактики и лечения ЖДА у беременных. Если они не избегают своевременного посещения женской консультации, проблем не возникает.

Кровопотери. ЖДА чаще всего наблюдаются у женщин с повышенными месячными кровопотерями. Потери железа и его восполнение с пищей должны быть равны. Всасывание железа из полноценного пищевого рациона ограничено двумя миллиграммами (рис.01). Увеличение потерь, даже незначительно превышающих поступление, рано или поздно приведёт к дефициту железе, а позднее и к анемии.

Например, при объеме менструации около 90 мл потеря составляет 45 мг, т.е. в среднем 1,5 мг/день. С учетом других естественных потерь железа, равных 1 мг/день, общая среднесуточная потеря достигает 2,5 мг при максимальной возможности всасывания не более 2мг. Дефицит железа составит 0,5 мг в день, 15 мг в месяц, 180 мг в год, 900 мг за 5 лет, 1,8 г за 10 лет, т. е. почти половины всего железа организма. Естественно, у такой женщины к 30 годам обязательно разовьется ЖДА, хотя потери железа будут меньше расчетных, т. к. содержание гемоглобина в теряемой крови будет уменьшаться по мере прогрессирования анемии.

Рис.01. Схема обмена железа в организме.

Другие возможные кровопотери:

• носовые кровотечения,
• кровохарканье и легочное кровотечение (опухоль, телеангиэктазы, первичный гемосидероз легких),
• желудочно-кишечные кровотечения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь, язвенные кровотечения при приёме аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, анкилостомоз, опухоли, язвенный колит, телеангиэктазы, сосудистые дисплазии, дивертикулёз, геморрой;
• аборты и роды, эндометриоз;
• травмы и операции,
• мочевые кровопотери – гематурия по разным причинам,
• гемоглобинурия и гемосидеринурия – внутрисосудистый гемолиз, искусственные клапаны сердца,
• кровопускания, донорство и хронический гемодиализ;

Причинами ЖДА могут быть:

• недостаточность всасывания (после резекции тонкой кишки, синдром мальабсорбции);
• повышенная потребность (быстрый рост, в т.ч. в период полового созревания, беременность и лактация, длительное обильное потение);
• дефицит трансферрина,
• врождённый дефицит железа.

Чтобы у ребёнка не развилась ЖДА, он должен родиться с депо железа 300 мг. Если этого запаса не будет (у недоношенных детей депо отсутствует всегда), анемия проявится уже в грудничковом периоде. Если это девочка, и дефицит железа не будет своевременно устранён, он может поддерживаться неопределённо долго.

Появление месячных усугубит его и приведёт к ЖДА. Не вылеченная своевременно анемия или оставшийся дефицит железа даже при нормальном гемоглобине у женщины детородного возраста, не наблюдающейся во время беременности, приводит к рождению ребёнка без запасов железа и всё повторится в следующих поколениях. Это не наследственная патология, а социальная её преемственность.

Синдромология ЖДА. Кроме анемии у больных выявляется сидеропенический синдром, включающий как клинические, так и лабораторные симптомы.

Клинические симптомы:

1) Мышечные (слабость общая и сфинктеров, последняя может проявляться ночным недержанием (у детей) или неудержанием мочи).

2) Симптомы, обусловленные дистрофическими изменениями эпителия:

• сухость и шелушение кожи,
• расслоение, ломкость, уплощение ногтей, койлонихия, поперечная волнистость ногтей и другие деформации после повторных маникюров (рис.02),
• ломкость и повышенное выпадение волос,
• сухость во рту,
• дисфагия (необходимость запивать сухую пищу), реже синдром Paterson-Kelli (Патерсон-Кейлли)(Plummer-Vinson) (рис.03), который требует дифференцировки с опухолью,
• сглаженность сосочков языка, иногда «географический язык»,
• ангулярный стоматит (заеды), хейлит,
• разрушение зубов,
• сухость в носу, трещины слизистой, кровянистые корочки.

Рис.02. Типичная деформация ногтей при тяжёлой железодефицитной анемии.

Рис.03. Paterson-Kelli (Plummer-Vinson) синдром. Образование складки слизистой оболочки на границе глотки и пищевода, которая затрудняет глотание пищи. Рентгеноконтрастное исследование.

Рисунок из: Hoffbrand A.V., Pettit Y.E., Hoelzer.D. Roche Grundkurs Hamatologie. – Berlin-Wien: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 1997 – 476 S.

3) Прихоти вкусовые (pica chlorotica) и (или) обонятельные, в том числе при беременности.

Варианты прихотей.

Вкусовые прихоти.

Продукты питания: картофель сырой или хорошо поджаренный, крахмал, крупа сухая, (различная), макаронные изделия сухие, сырая морковь, сырое мясо, в т.ч. фарш, сырая печень, различные подгоревшие продукты, порошковое питание (по выбору), порошок яичный, рыба сырая, семечки подсолнечные поджаренные и пережаренные, спирт, сырое тесто и др.

Несъедобные продукты: барий сернокислый, бумага туалетная, глина (различная по выбору), земля (различная по выбору), зола, зубной порошок, гашеная известь, штукатурка беленая, окрашенная штукатурка, толченый кирпич, льдинки, ледяные сосульки, листья подорожника, мел, окурки, песок, спички, — огарки, резина (лабораторные трубки), ластик, трава зеленая разная, уголь.

Обонятельные прихоти: ацетон, бензин, вакса, выхлопные газы автомобилей, древесина свежеструганная или пиленная, земля после дождя, свежая известковая побелка, керосин, клеёнка, кожа, обувной крем, лаки, линолеум, мыло по выбору, мазут, менструальные выделения, нафталин, плесень, свежевымытый (цементный, деревянный) пол, полынь, пот, резина, этиловый спирт, вспыхнувшая спичка, туалетные запахи (мочи и др.).

Причина этих извращений не ясна, они проходят после назначения препаратов железа и нередко рецидивируют при обострении ЖДА. Следует помнить, что больные неохотно рассказывают о своих вкусовых и обонятельных извращениях, что требует тщательного дополнительного расспроса.

Лабораторные симптомы:

• низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов в окрашенном мазке,
• уменьшение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH, mean corpuscular hemoglobin),
• снижение уровня сывороточного железа при повышенной общей железо-связывающей способности (ОЖСС),
• снижение ферритина сыворотки крови,
• снижение насыщения трансферрина железом,
• снижение желудочной секреции и кислотной продукции (не всегда),
• отсутствие железа в костном мозге (мазки костного мозга или срезы с трепанатов окрашиваются по Перльсу, при этом синие гранулы отсутствуют как в макрофагах, так и в эритрокариоцитах).

Диагностика ЖДА, как и любой анемии и вообще – любого другого заболевания, состоит из нескольких этапов:

Непосредственное исследование больного (расспрос, исследование физическими методами).

Рутинные дополнительные исследования

Формулировка диагностической гипотезы

Дифференциальная диагностика, вероятный возврат к этапам 1 и (или) 2, оценка результатов

Оформление диагноза железодефицитной анемии

• На первом этапе важно выявить симптомы анемии, расспросить о перечисленных выше клинических признаках сидеропении и попытаться уточнить вопросы:

• какие были кровопотери (частота, объём), у женщин – уточнение объёма месячных потерь,
• количество беременностей, их исход,
• выявляли ли анемию в прошлом, в том числе во время беременностей,
• если анемия была, какое было лечение,
• нет и не было ли в прошлом прихотей, в том числе при беременности (нередко пациентки не придают этому значения, иногда и стесняются об этом говорить, могут и скрывать, беседа должна быть приватной, доброжелательной, но настойчивой; важно перечислить основные варианты прихотей и пристрастий к запахам)
• нет и не было ли в прошлом прихотей у детей пациентки.

Очень важно провести детальный осмотр для выявления дистрофических изменений кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек, зубов.

Дополнительные исследования включают: клинический анализ крови, обязательно с подсчётом тромбоцитов и ретикулоцитов, билирубин сыворотки крови, анализ мочи, включая исследование на гемосидерин, рентгенография лёгких. Если на первом этапе выявлены признаки анемического и (или) сидеропенического синдромов, дополнительно – железо и ОЖСС, по возможности – уровень сывороточного ферритина.

При выявлении сидеропении при нормальном гемоглобине диагностируется латентный дефицит железа. Если имеются анемический и сидеропенический синдромы, диагностируют ЖДА (рис.04).

Рис.04. Схема диагностики железодефицитной анемии и латентного дефицита железа.

ЖДА не всегда является основным заболеванием. Она может быть осложнением опухоли, чаще толстой кишки, или кровоточащих гемангиом кишечника. При малейшем подозрении на эти заболевания необходимо проведение ряда дополнительных исследований.

Так как основным заболеванием является то, которое требует первоочередного лечения или непосредственно угрожает жизни больного, то при гиперполименорее ЖДА является основным, а при раке, например, слепой кишки, осложнением.

Дифференциальная диагностика ЖДА с другими гипохромными анемиями.

Схематически развитие гипохромных анемий можно представить в виде следующей схемы (рис.05). Как дефицит железа (1), так и нарушения порфиринового обмена (2) или синтеза глобина (3) приводят к гипохромии (рис.05). Основные лабораторные параметры, позволяющие провести дифференциальную диагностику приведены в таблице 1.

Три точки в синтезе гемоглобина, нарушения в которых приводят к гипохромии.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гипохромных анемий

Лечение железодефицитных анемий.

Целью терапии является полное излечение.

Из сформулированных ещё в 80-х годах прошлого столетия принципов лечения ЖДА большинство сохранили своё значение до сих пор:

• невозможно вылечить железодефицитную анемию без препаратов железа лишь диетой, со­стоящей из богатых железом продуктов,
• при железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний,
• лечение железодефицитных анемий следует проводить препаратами железа,
• лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами для внутреннего приема,
• не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов.

Исключением является 4-й пункт. В настоящее время имеется высокоэффективный препараты для внутривенного применения, очень редко дающие побочные явления – Венофер и Феринъект. При внутривенном введении препарата железа 5-й пункт тоже подлежит пересмотру.

Лечение препаратами для приёма внутрь складывается из трёх этапов: 1) восстановление уровня гемоглобина, 2) восполнение депо железа, 3) при продолжающихся кровопотерях – под­держивающая терапия (таблица 2).

Необходимо начинать лечение с минимальной дозы, чтобы убедиться в хорошей переноси­мости препарата, постепенно повышая дозу до оптимальной. Более целесообразно использовать препараты без дополнительных добавок (они мало повышают эффективность терапии, но существенно удорожают лечение). Распространённые препараты железа приведены в таблицах 3-6.

Табл. 2. Этапы лечения железодефицитной анемии препаратами для приёма внутрь

Табл. 3. Препараты железа для приема внутрь (указаны дозы элементарного железа)

Табл. 4. Препараты железа для приема внутрь в растворе

(указаны дозы элементарного железа)

Табл. 5. Препараты железа для приема внутрь с поливитаминами

Табл. 6. Препараты железа для приема внутрь с фолиевой кислотой

Эффект от лечения препаратами железа развивается медленно, причем клинические признаки улучшения появляются раньше, чем происходит заметный прирост гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых и обусловливает мышечную слабость. На 6-8-й день от начала лечения надо повторить анализ крови, обязательно с подсчетом ретикуло­цитов. В дальнейшем анализы повторяют не чаще одного раза в 3 недели. Уровень гемоглобина заметно возрастает лишь через 3-3,5 недели от начала терапии, причем эффект часто наступает скачкообразно. Средняя скорость прироста гемоглобина обычно не превышает 20 г/л каждые 3 недели. Недостаточный эффект от лечения свидетельствует либо о нераспознанных постоянных кровопотерях, либо о неправильно поставленном диагнозе, либо о невыполнении пациентом назначений врача (очень частая причина!).

Лечение ЖДА препаратами железа для внутривенного применения.

Курсовую дозу необходимо определить по формуле:

Общий дефицит железа [мг] =

масса тела [кг] ´ (нормальный Нв — Нв пациента)[г/л] ´ 0,24 + депо [мг],

При массе тела до 35 кг нормальный гемоглобин берется за 130 г/л, а депо — 15 мг/кг массы тела; при большей массе – нормой гемоглобина считают 150 г/л, депо — 0,5 г. Коэффициент 0,24 расчетный: 0,24 = 0,0034 [Fe Hb = 0,34%] ´ 0,07 [7% массы тела = объем крови] ´ 1000 [перевод граммов в миллиграммы].

Венофер вводится по 5 мл (100мг) в/в капельно, строго следуя прилагаемой инструкции. Превышать расчётную дозу не следует. Феринъект можно вводить струйно медленно.

Длительное лечение препаратами железа для приёма внутрь, особенно при наличии побочных явлений, больные редко выдерживают, а лечение нередко продолжается несколькими месяцами. Использование препаратов для внутривенного применения выгодно отличается тем, что пациент избегает диспепсических расстройств, ему не надо помнить о приёме очередной дозы. Относительно большая цена препаратов для в/в использования (приём внутрь кажется дешевле), компенсируется краткостью терапии. Пациенту необходимо рассказать о продолжительности терапии при разном пути поступления железа в организм, о стоимости препаратов, и он должен сам выбрать способ лечения.

Независимо от характера лечения препаратами железа, больному надо дать ряд советов: при необходимости протезировать зубы, не спеша принимать пищу, тщательно её пережёвывать (усвоение железа из пищи значительно улучшается). Пища должна быть полноценной и разнообразной, но не надо пить много молока и желательно увеличить в рационе количество красного мяса. Запивать препараты железа надо водой (не соками, не молоком), не принимать дополнительно, без необходимости, аскорбиновую кислоту (современные препаратов железа усваиваются без других добавок).

Вредные советы больным с ЖДА:

• лечиться морковным соком (каротинная желтуха и никакой пользы),
• заменять препараты железа черной икрой, грецкими орехами, гранатами (дорого, хотя вкусно и полезно, но не в плане восполнения дефицита железа),
• употреблять в пищу сырую или полусырую печень (риск сальмонеллёза и других инфекций).

После выздоровления пациенты должны сдавать анализы крови не реже одного раза в 3 месяца.

Тактика ведения больного.

Железодефицитная анемия – заболевание, не требующее в большинстве случаев участия гематолога ни в диагностике, ни в лечении.

В тяжёлых случаях (ортостатические обмороки) необходима госпитализация. Для быстрого повышения уровня гемоглобина проводят переливание эритроцитной массы и одновременно начинают лечение препаратами железа. В большинстве случаев анемия развивается постепенно, и пациенты адаптируются к низкому уровню гемоглобина, ограничивая физическую нагрузку. Они могут не обращаться к врачу даже при уровне гемоглобина 60-65 г/л. В этих случаях лечение проводится амбулаторно препаратами железа как внутрь, так и внутривенно.

Переливание донорских эритроцитов проводят только при наличии гемодинамических нарушений, а также при подготовке к операции или родам при уровне гемоглобина менее 80 г/л.

Профилактика ЖДА.

Первичная профилактика ЖДА должна проводиться при латентном дефиците железа и в группах риска (женщины репродуктивного возраста, страдающие меноррагиями, беременные; кадровые доноры, рабочие горячих цехов). Очень важно провести больному санацию полости рта, протезирование зубов, т. к. тщательное пережевывание пищи способствует улучшению всасывания пищевого железа. Даже при отсутствии клинико-биохимических признаков дефицита железа лицам повышенного риска рекомендуется разнообразное калорийное питание с включением в рацион мяса, мясных продуктов, фруктов и ягод, богатых аскорбиновой кислотой.

Много железа содержится в мясе, печени,почках, бобах сои, петрушке, горохе, шпинате, черной смородине, крыжовнике, сушеных абрикосах, черносливе, изюме, овсяной крупе, грецких орехах, яблоках (см. приложение). Распространенное мнение о богатом содержании железа в гранатах и землянике не соответствует действительности. Много железа всасывается из красного мяса. Из продуктов растительного происхождения усвоение железа ограничено.

Во время беременности показан профилактический прием препаратов железа, особенно если беременности следуют одна за другой с коротким интервалом (1-2 года), или в случаях, когда женщина до наступления беременности страдала меноррагиями. Начинают прием препаратов железа с 14-й недели беременности.

Женщинам с дисфункциональными маточными кровотечениями препараты железа следует принимать по 7-10 дней после каждой менструации.

У кадровых доноров, особенно доноров-женщин, необходимо контролировать обмен железа не реже двух раз в год. Если кровь сдается регулярно по 450 мл, то и мужчины и женщины с профилактической целью должны принимать тот или иной препарат железа в течение 2-2,5 недель после кроводачи. Одно- или двукратная кроводача в течение года по 200 мл не приводит к дефициту железа, если нет других кровопотерь.

Лечение латентного дефицита железа начинается со второго этапа (см. табл.2). Часто достаточно провести месячный курс препаратами для приёма внутрь. Затем, в зависимости от ситуации, прекратить лечение или проводить поддерживающую терапию с определением ОЖСС или сывороточного ферритина до и после курса терапии.

NB. Сывороточное железо и ОЖСС нельзя определять во время приёма препаратов железа, при необходимости – не ранее чем через неделю после их отмены.

Анемия, обусловленная нарушением реутилизации железа (анемия хронического заболевания, АХЗ)

Анемия хронического заболевания диагностируется при воспалительных заболеваниях (инфекционных и асептических), а также при тяжелых острых заболеваниях и опухолях. Она выступает как составная часть основного заболевания. АХЗ имеет сложный патогенез. Важнейшими элементами его являются: 1) снижение объема эритропоэза и 2) нарушение реутилизации железа.

Угнетение эритропоэза происходит вследствие увеличения продукции многих цитокинов (интерлейкина-1, тумор некротизирующего фактора-a, b- и g-интерферона, трансформирующего фактора роста), которые тормозят синтез эритропоэтина или ингибируют его на уровне клеток-предшественниц. Гранулоцитопоэз не страдает, т. к. происходит одновременная стимуляция продукции колониестимулирующих факторов гранулоцитов и моноцитов интерлейкином-1 (рис.06). Под влиянием микроорганизмов, иммунных нарушений (увеличение ИЛ-6) и опухолевых антигенов в печени синтезируется гепцидин (гепсидин), который как и ИФ-g нарушает всасывание железа, а также, что более важно, блокирует выход железа из макрофагов, где оно накапливается и не участвует в синтезе гема.

Рис.06. Схема нарушения эритропоэза при анемии хронического заболевания.

ЭПО – эритропоэтин,

IF – интерферон,

IL – интерлейкин,

TNF – фактор некроза опухоли, G-CSF – гранулоцитарный и GM-CSF – грануломоноцитарный колониестимулирующие факторы.

Сейчас основное значение в развитии анемии хронического заболеванияпридают образованию особого пептида в печени — гепсидина (рис.07).

Рис.07. Роль гепсидина в развитии анемии хронического заболевания.

Гепсидин — является особым компонентом цепи всасывания железа. Можно сравнить связь гепсидина и железа в организме подобно инсулину и глюкозе. Существует иммуноферментный тест на определение предшественника  гепсидина в организме, чтобы определиться в последующим с тактикой лечения (для исследования берут сыворотку крови или мочу). Таким образом гепсидин отвечает за гомеостаз железа в организме.

При анемии хронического заболеваниязапасы железа нормальны или увеличены (ферритин), ОЖСС чаще снижена, может быть нормальной, но никогда не увеличена (см. табл.1). Снижение сывороточного железа (негатвный реактант острой фазы) не свидетельствует о его дефиците.

Лечение АХЗ. При анемии хронического заболевания основным является успешная терапия основного заболевания, которое она сопровождает. Лечение препаратами железа не проводится, несмотря на гипохромию и снижение уровня сывороточного железа. Если сопутствующий дефицит железа убедительно доказан, возможен прием препаратов железа внутрь. Парентеральное применение препаратов железа противопоказано. Не следует проводить трансфузии эритроцитов, если не других специальных показаний, например, массивной кровопотери. В настоящее время для лечения АХЗ иногда используют препараты эритропоэтина.

Александр Фёдорович Томилов