Детский врач

Исследование живота при подозрении на наличие жидкости в брюшной полости.

Мысль о наличии асцита появляется у врача при увеличении живота больного, не связанном с ожирением или метеоризмом. При сердечной недостаточности, как правило, одновременно имеется увеличение печени и отеки на нижних конечностях. Это может быть и при тромбозе нижней полой вены в ее верхнем сегменте, при экссудативном или панцирном перикардите. При циррозе печени больные выглядят истощенными, происходит атрофия мышц, налицо и другие признаки портальной гипертензии и патологии печени. У больных с карциноматозом брюшины асцит может накапливаться быстро. При небольшом сроке заболевания похудания и других признаков тяжелой патологии может не быть.

Кровотечение в брюшную полость не увеличивает заметно объем живота, а необходимость в поиске свободной жидкости в брюшной полости проистекает из всей клинической картины (посттравматические разрывы селезенки, прервавшаяся внематочная беременность, послеоперационные осложнения).

Определенную роль среди способов определения асцита и другого рода жидкости в брюшной полости играют:

• осмотр
• перкуссия и
• постукивание в сочетании с пальпацией неподвижной рукой

Осмотр

Нередко при перечислении внешних признаков асцита называют выпячивание пупка и изменение формы живота в различных положениях тела:

• отвисший в положении больного строя,
• распластанный – «лягушачий» в положении на спине,
• свисание живота в сторону при повороте на бок.

Рассмотрим эти признаки по существу дела. Выпячивание пупка возможно только при наличии пупочной грыжи (рис.1).

Рис.1. У этой пациентки с незначительным асцитом пупок выпячивается в положении стоя. В положении лёжа он выпячивается только при напряжении мышц брюшной стенки, когда повышается внутрибрюшное давление.

Если пупочной грыжи нет, каким бы высоким не было внутрибрюшное давление, пупок не выпячивается (рис.2а), а при наличии грыжи он может быть выпячен и без асцита (рис.2б).

Рис.2. а — напряжённый асцит при циррозе печени, выпячивания пупка нет, расширенные подкожные вены; striae, в том числе по ходу крупных венозных коллатералей. б — выпячивание пупка при пупочной грыже без асцита.

Изменение формы живота при перемене положения тела свидетельствует о дряблой брюшной стенке. Оно может быть у гиперстеников при отсутствии асцита и только при ненапряжённом асците. При напряжённом асците изменения формы живота в зависимости от положения тела не бывает (см.рис.4,5).

Определение свободной жидкости методом перкуссии

Сущность способа заключается в нахождении границы между тупым звуком, который дает жидкость, и тимпанитом, обусловленным газом, находящимся в кишках выше уровня жидкости. Эта граница в различных положениях тела пациента всегда оказывается горизонтальной, т.к. жидкость стекает вниз, а кишки всплывают вверх. Если определять эту границу, находя много точек, можно заметить, что линия между тимпанитом и тупостью волнообразная, что обусловлено неравномерным расположением петель кишок, содержащих газ, вдоль уровня жидкости (Бреслау).

Сила перкуссии слабая.

У лежащего на спине пациента перкуссию проводят от пупка поочередно в обе стороны. При появлении тупости на коже делают метку (рис.3,4.). Метки с обеих сторон обычно оказываются на одном уровне, т.е. примерно на равном расстоянии от пупка и (или) от одноименных подмышечных линий. После этого пациента просят повернуться на бок и через две-три минуты перкуссию повторяют. Это время желательно выдержать, т.к. перемещение жидкости и петель кишок по разным причинам не всегда происходит немедленно. Если в зоне тупости появился тимпанит, можно думать о наличии жидкости, которая переместилась вниз. При этом граница между тупым и тимпаническим звуком также изменится.

Если больной может несколько минут стоять, то в положении лёжа на спине перкутируют от подложечной или пупочной области (где есть тимпанит) по белой линии к лонной кости. При появлении тупого звука ставят метку. Затем перкуссию повторяют в положении стоя и снова делают метку, которая при наличии асцита оказывается существенно выше, т.к. жидкость стекает вниз (рис.5).

Предостережение. При большом количестве газа в восходящей и (или) нисходящей кишках, несмотря на наличие в брюшной полости свободной жидкости, по бокам живота определяются полосы тимпанита. При наличии спаечного процесса между петлями кишок и брюшной стенкой смещения границы между тимпанитом и тупостью при перемене положения тела может не происходить, и даже в положении на спине не будет четкой перкуторной картины, описанной выше. При внутрибрюшинном кровотечении на стороне патологического процесса имеющаяся тупость полностью не исчезает при повороте больного на противоположный бок – остается притупление, обусловленное свертками крови на париетальной брюшине.

Рис.3. Определение асцита методом перкуссии: слева – в положении на спине перкутируют от пупка в обе стороны (двойные стрелки) и ставят метки при появлении тупости (1 и 2). Если перкутировать дальше фланковые области, может появиться тимпанит за счет газа в восходящей и нисходящей ободочных кишках; справа – при повороте больного на бок граница между тупостью и тимпанитом перемещается ближе к пупку (3).

а – асцит, птк – петли тонких кишок, пок – поперечная ободочная кишка, твк – тимпанит восходящей кишки, тнк – тимпанит нисходящей кишки.

Рис.4. Больная с циррозом печени и напряжённом асцитом. Чёрной линией показана граница между тимпанитом (выше линии) и тупым перкуторным звуком.

Рис.5. Изменение границы между тимпанитом и тупостью в положении пациента лёжа (чёрная метка) и стоя (красная метка). Форма живота не изменяется, т.к. брюшная стенка максимально растянута – напряжённый асцит.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости возможно с большой уверенностью только при объеме ее более 1,5-2 литров. При малом количестве жидкости тупость определяется только в коленно-локтевом положении больного в самой нижней части живота (рис.6). Больного просят выгнуть позвоночник вперед, чтобы живот был максимально низко. Перкутируют от средней подмышечной линии к пупку с обеих сторон. Важно, чтобы пупочная область во время исследования была ниже других областей, иначе жидкость может переместиться на диафрагму или в полость таза.

Рис.6. В коленно-локтевом положении пациента жидкость оказывается в пупочной области, где при слабой перкуссии определяется тупой звук.

Определение асцита постукиванием в сочетании с пальпацией неподвижной рукой

Техника.

Левая рука врача кладется ладонью на боковую стенку живота сидящего или стоящего пациента как можно ниже. Кончиком одного пальца правой руки врач делает отрывистый удар по противоположной стенке живота на том же уровне. Еще лучше сделать щелчок (рис.7). Ладонь левой руки врача при наличии жидкости ощущает отчетливый толчок.

Физическое обоснование метода.

В вертикальном положении пациента тонкие кишки всплывают, и в нижней части живота находится только свободная жидкость. Удар по брюшной стенке вызывает ее колебания, которые распространяются как по самой брюшной стенке (растянутая упругая брюшная стенка очень хорошо передает колебания), так и по находящейся в брюшной полости жидкости. Они и ощущаются левой рукой в виде удара. Делая удары на разном расстоянии от пальпирующей руки, можно убедиться, что толчок левой рукой ощущается всегда. При этом более отчетливо он воспринимается краем ладони, обращенным к ударяющему пальцу, что свидетельствует о передаче колебаний по брюшной стенке.

Чтобы исключить эту возможность и быть уверенным в передаче колебаний по жидкости, находящейся в брюшной полости, просят помощника положить кисть руки ребром на белую линию живота и слегка надавить на брюшную стенку. При наличии жидкости удар ощущается всей ладонью, хотя значительно слабее.

Рис.7. Объяснение в тексте. Стрелкой отмечена преграда, которую делает помощник врача.

Часто описанный метод называют флюктуацией, но это не соответствует сути термина. Флюктуация – это перемещение жидкости в замкнутом пространстве, вызванное толчком пальцами одной руки и ощущаемое ладонью или пальцами другой руки. Выявление флюктуации возможно при исследовании кист, абсцессов и других патологических образований, не имеющих очень большого внутреннего давления и напряженной капсулы.

Технику выявления флюктуации лучше всего рассмотреть на примере поверхностно расположенного абсцесса (рис.8). Один или два пальца одной руки помещают с некоторым давлением на пальпируемый инфильтрат с одной стороны, а одним-двумя пальцами второй руки делают толчок с другой стороны. Пальцы, делающие толчок, слегка углубляются, вдавливая стенку; жидкое содержимое, перемещаясь внутри абсцесса, выпячивает наиболее податливый участок стенки с другой стороны, что и ощущают пальцы второй руки в виде легкого толчка. Толчки можно делать попеременно одной и другой рукой.

Рис.8. Схема флюктуации в абсцессе. При толчке (тонкая стрелка) происходит вдавливание стенки абсцесса, жидкий гной перемещается и выпячивает стенку полости в другом месте, где она наиболее податлива (двухконтурная стрелка), что ощущается пальпирующим пальцем.

Флюктуация определяется при кистах, гидро- и пионефрозе, при наличии свободной жидкости в полости сустава. Она ощущается при исследовании глазных яблок, что используется для оценки их тонуса при сахарном диабете (толчки делают указательными пальцами двух рук через верхние веки при взгляде пациента вниз).

Если давление внутри полости значительно возрастает и капсула, растягиваясь, теряет свою податливость (деформабельность), флюктуация не определяется. В этом случае при пальпации определяется упругая резистентность, а консистенцию исследуемого образования обычно обозначают как тугоэластическую.

Ощущение, аналогичное тому, что бывает при флюктуации, можно получить и при отсутствии полости, содержащей жидкость, если выполнять те же приемы в любой области тела, где имеется большая масса длинных мышц. Специфическое ощущение возникает, если мышцы расслаблены, а пальпирующие пальцы обеих рук расположены на оси, перпендикулярной ходу мышечных волокон. Поэтому для доказательства нагноения инфильтрата, чтобы избежать ошибки, исследование нужно проводить в различных направлениях. При напряжении мышц ложная флюктуация исчезает. Оценить феномен ложной флюктуации может каждый исследователь на передней группе мышц бедра в положении сидя.

Д.Н.Думбадзе предложил оригинальный способ определения асцита (рис.).

Рис.9. Определение асцита (рис. Д.Н.Думбадзе). Удар делается пальцем в Петитовом треугольнике, ладонь левой руки ощущает толчок.

Варианты ситуаций в зависимости от объема свободной жидкости в брюшной полости:

1. Большой объем жидкости, вызывающий значительное увеличение живота и предельное растяжение брюшных стенок.

При осмотре, кроме резкого увеличения живота, обнаруживается сглаживание пупка или его выпячивание при наличии пупочной грыжи. Часто не удается взять в складку кожу брюшной стенки из-за ее чрезмерного растяжения. Ориентировочная пальпация невозможна, т.к. пальцы не удается погрузить в живот даже на 0,5-1 см. При давлении на брюшную стенку ощущается пружинистость, какая бывает при ощупывании большого толстостенного мяча. Все способы глубокой пальпации невозможны. Доказать наличие асцита можно с помощью перкуссии и при постукивании в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

2. Живот увеличен, но брюшная стенка предельно не растянута, форма живота меняется в зависимости от положения больного. Когда он стоит, живот отвисает, в положении на спине он распластывается – «лягушачий живот», при повороте на бок он свисает в сторону. Эти изменения не являются абсолютным признаком асцита. Они могут быть у гиперстеников с дряблой брюшной стенкой и диастазом прямых мышц живота. Но врач должен подумать об асците и использовать для доказательства или опровержения своего предположения другие способы исследования.

Ориентировочная пальпация «лягушачьего живота» при наличии свободной жидкости дает характерное ощущение повышенной резистентности в боковых областях, где скапливается ее основная масса. Это ощущения почти аналогично тому, что бывает при ощупывании большого тонкостенного резинового мяча, наполненного водой. При толчках по боковой стенке живота отмечается флюктуация. Пальпация неподвижной рукой с постукиванием обычно не дает типичного для асцита ощущения. Перкуссия живота в различных положениях тела пациента в такой ситуации очень демонстративна и результаты ее убедительно свидетельствуют в пользу асцита.

3. Ситуация такая же как и в первом случае: большой живот, практически не меняющий свою форму в различных положениях тела больного, брюшная стенка предельно растянута, но в пупочной области при исследовании пациента в положении лежа на спине отсутствует тимпанит. Это может быть при относительно короткой брыжейке тонких кишок, которые окружены жидкостью со всех сторон, а также при абсолютно короткой брыжейке: анатомический вариант или результат сморщивания ее вследствие предшествующего воспаления. Асцит можно выявить только постукиванием в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

Если в пупочной области определяется тупость, следует провести перкуссию во все стороны от пупка. Появление тимпанита не только в подложечной области, но и на фланках должно вызвать подозрение на гигантскую кистому яичника (рис.10в). При перипроцессе иногда можно выслушать шум трения брюшины, что определенно свидетельствует против асцита. Иногда выявляется симптом Блексленда – если положить на увеличенный живот линейку поперечно телу больной выше межостной линии и сильно прижать ее, то при наличии кистомы ощущается пульсация, передающаяся с аорты, чего не бывает при асците.

Рис.10. Граница тупости (заштриховано) у больной с асцитом: а – при горизонтальном положении тупость локализуется в отлогих местах, вокруг пупка и в подложечной области остается тимпанит; б – при вертикальном положении тупость определяется в нижней половине живота с горизонтальной верхней границей, в — Результаты перкуссии при гигантской кистоме. Тимпанит определяется в подложечной и боковых областях живота и над пространством Траубе.

4. При небольшом количестве свободной жидкости в брюшной полости форма живота и его объем не вызывают подозрений на асцит. Отчетливой резистентности во фланковых областях при ориентировочной пальпации может не быть. Жидкость определяется лишь перкуторно и часто только в коленно-локтевом положении больного по тупости вокруг пупка. Может быть положительным симптом Ланду у женщин – невозможность захватить матку при бимануальном исследовании. Показаны УЗИ малого таза, пункция заднего свода влагалища.

5. Сочетание асцита с органомегалией. Значительное одновременное увеличение печени и (или) селезенки вносит в способы определения асцита и в оценку результатов исследования некоторые коррективы. Не всегда удается ответить на вопрос, чем обусловлена тупость в боковых областях живота – увеличенными органами или свободной жидкостью. Поэтому более наглядным является изменение границы тупости над лоном при перемене положения больного из положения на спине в вертикальное. Очень большие органы, спускающиеся до гребня подвздошной кости и ниже, особенно селезенка, достигающая иногда лонной кости, делают невозможным применение постукивания в сочетании с пальпацией неподвижной рукой.

Убедительные результаты может дать толчкообразная пальпация. Это относится, прежде всего, к симптому «плавающей льдины», который всегда свидетельствует в пользу асцита.

То же можно сказать и о симптоме удара, если он определяется над печенью или селезенкой в боковой области живота, где перкуторный звук оказывается тупым (рис.11), т.к. во всех других случаях (пневмоперитонеум или наличие петель кишок между брюшной стенкой и органом) в зоне выявления симптома удара перкуторно определяется тимпанит.

При кровотечении в брюшную полость общая симптоматика зависит от причины кровотечения и объема потерянной крови. Симптомы наличия крови в брюшной полости обусловлены не ее количеством, которое трудно определить, а раздражением брюшины или наличием в определенной области свертков крови. Могут быть положительны симптомы Куленкампфа (постукивание по мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью при внутрибрюшинном кровотечении), Розанова 2 (вынужденное положение на левом боку с поджатыми ногами (при разрыве селезенки, внутрибрюшинном кровотечении)).

поперечная ободочная кишка, с – селезенка, т – тимпанит, п – печеночный (тупой) звук, су – область, где определяется симптом удара.

Во всех неясных случаях целесообразно исследование асцитической жидкости.

Автор: Александр Томилов.