Детский врач

В процессе стентирования дыхательных путей наблюдаются осложнения трех видов: нарушение проходимости стентов в связи с налипанием мокроты на внутреннюю их поверхность и ростом грануляций у их концов, а также смещение стентов.

Адгезия мокроты к внутренней поверхности в стентах «Polyflex» существенно меньше, чем в отечественных стентах (рис. 1, 2), и приблизительно аналогична таковой в стентах «Endoxane», имеющих специальное антиадгезийное покрытие. Тем не менее при применении стентов всех видов для сохранения чистоты их внутренней поверхности необходимы ежедневные многократные ингаляции муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил). Поэтому каждому больному со стентом мы настоятельно рекомендуем приобрести индивидуальный ультразвуковой ингалятор и иметь запас 10 % раствора флуимуцила в ампулах. При использовании Т-образных стентов эта проблема менее актуальна, так как больные имеют возможность промывать и прочищать стенты через наружное колено трубки.

Развитие грануляций у концов стентов возникает у большей части больных. При этом грануляционные разрастания у концов стентов «Polyflex», несмотря на наличие у них противогрануляционной бахромки, мы наблюдали даже чаще, чем при применении стентов Дюмона (соответственно у 70 и 64 % больных). При использовании Т-образных стентов появление грануляций у их концов было отмечено в 2 раза реже (у 31 %); у 5 пациентов возникло нарушение фонации из-за контакта проксимального конца стента с гортанью, что у 2 больных привело к анкилозу хрящей гортани, потребовавшему длительного лечения. Профилактикой роста грануляций в некоторой степени является правильная установка стента. Если концы стента висят в воздухе, не врезаясь в слизистую оболочку, грануляции, как правило, не развиваются (см. рис. 1.59). Именно так чаще удавалось установить стенты Дюмона, тогда как концы стентов «Polyflex» обычно контактируют со слизистой оболочкой и, раздражая ее, вызывают развитие грануляций (рис. 3). При выраженных грануляциях возникает необходимость в извлечении стента и коагуляции грануляционных разрастаний лазером, так как применять лазерное излучение при наличии силиконового стента рискованно из-за опасности воспламенения.

Рис. 1. Отечественный аналог стента Дюмона (ОАО «Медсил», Россия) в трахее. На внутренней поверхности стента массивные отложения фибрина и густая вязкая мокрота.

Рис. 2. Стент «Polyflex» в трахее. Внутренняя поверхность стента частично покрыта густой мокротой.

Рис. 3. Грануляции у дистального конца стента «Polyflex».

Самопроизвольное смещение стентов «Polyflex» отмечалось в 4 раза чаще, чем стентов Дюмона. Этот факт, возможно, отчасти объясняется тем, что в начальном периоде освоения стентов «Polyflex» у некоторых больных их не совсем правильно подбирали по размеру: их диаметр не соответствовал размерам трахеи.

Кроме того, правильная установка стента «Polyflex» подразумевает наличие сужения трахеи или бронха на ограниченном участке, приходящемся на центральную часть стента при полном расправлении его концов. Стент при этом принимает форму песочных часов. Если один из концов стента полностью не расправится, например, при большой протяженности стеноза или при неправильном подборе стента, он легко может сместиться. Правильно подобранные по диаметру стенты Дюмона смещаются довольно редко благодаря наличию выступов на наружной поверхности, а Т-образные стенты в силу своей конструкции вообще не могут смещаться. Правда, в одном наблюдении при излишне коротко обрезанном наружном колене Т-образного стента в момент его очищения наружная часть провалилась в просвет трахеи и стент немного сместился в дистальном направлении, что потребовало выполнения трахеоскопии под общим обезболиванием и коррекции положения стента.

Смещение стентов, как правило, происходило в дистальном направлении (у всех больных со стентами «Polyflex» и у большинства со стентами Дюмона; рис. 4, 5). Только у 2 больных стенты Дюмона выскочили наружу при сильном кашле.

Рис. 4. Смещение стента Дюмона у больного с рубцовым стенозом трахеи.

а — краниальный конец стента после установки; б — смещение стента в каудальном направлении.

Рис. 5. Смещение стента «Polyflex» у больного с рубцовым стенозом трахеи.

а — краниальный конец стента после установки; б — смещение стента в каудальном направлении

Приводим наблюдение осложненного течения длительного стентирования трахеи.

Больной М., 22 лет, поступил в нашу клинику 20 августа 2001 г. в связи с двусторонней эмпиемой плевры. 26 июня он был оперирован по поводу поддиафрагмального абсцесса. Послеоперационный период осложнился тяжелой двусторонней пневмонией, по поводу чего была наложена трахеостома и в течение 10 дней больной находился на ИВЛ. 14 августа был диагностирован двусторонний плеврит, и больной был переведен в торакальное отделение, где 21 августа произведено дренирование обеих плевральных полостей. На 7-е сутки пребывания больного в клинике появились первые признаки затрудненного дыхания и стридорозное дыхание. При бронхоскопии выявлено сужение на границе верхней и средней третей трахеи протяженностью до 4,0 см с диаметром 0,5 см. 7 сентября в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности и наличием противопоказаний к радикальной операции (двусторонний гнойный плеврит) произведена эндоскопическая лазерная реканализация трахеи и введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 5 см с внутренним диаметром 14 мм. После стентирования дыхание стало свободным; на фоне противовоспалительного лечения состояние больного улучшилось, легкие расправились, плевральные дренажи были удалены. 16 октября больной был выписан, а 24 октября повторно госпитализирован в связи с затруднениями дыхания и экспекторации. При трахеоскопии обнаружены массивные грануляционные разрастания у дистального конца стента, в связи с чем последний был извлечен, грануляции удалены с помощью лазера и перекрыты более длинным (6 см) стентом. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из клиники.

Через 2 нед больной вновь обратился за медицинской помощью в связи с затруднением дыхания. При трахеоскопии в просвете стента обнаружено скопление густой вязкой мокроты. Попытки очистить стент во время бронхофиброскопии не увенчались успехом, 19 ноября стент был извлечен и заменен на тонкостенный стент «Polyflex» длиной 6 см с диаметром 16 мм. Больной быстро адаптировался к новому стенту и стал вести активный образ жизни.

Через 2 мес во время пробежки внезапно развился сильный кашель, а затем возникло значительное затруднение дыхания. Машиной скорой помощи он был доставлен в нашу клинику. Состояние при поступлении средней тяжести, отмечается выраженное стридорозное дыхание. 17 января при бронхоскопии выявлены смещение стента к бифуркации трахеи и рецидив стеноза на старом месте диаметром около 0,6 см. Произведена реканализация трахеи и коррекция положения стента. Через 5 дней вновь появился сильный приступ кашля с последующим затруднением дыхания. 23 января при бронхоскопии вновь отмечено смещение стента в дистальном направлении и выявлен рубцово-грануляционный стеноз диаметром около 0,8 см. В экстренном порядке выполнена реканализация трахеи тубусом бронхоскопа, стент подтянут на прежнее место.

Через 3 сут стент извлечен в плановом порядке для подготовки трахеи к радикальной операции. Просвет трахеи после удаления стента выглядел достаточно широким, выраженных грануляций не было видно. Через 2 ч 20 мин после бронхоскопии появились выраженное стридорозное дыхание и признаки дыхательной недостаточности.

Произведена экстренная трахеоскопия, на месте удаленного стента выявлены «сочные» грануляции, которые непосредственно после удаления стента не были видны, так как были прижаты им к стенкам трахеи, а после его извлечения постепенно наполнились кровью, значительно увеличились и почти полностью перекрыли просвет трахеи. Грануляции были частично срезаны тубусом бронхоскопа, частично удалены кусачками, просвет трахеи восстановлен до диаметра около 1 см. Стент было решено не вводить. Однако вскоре после окончания эндоскопического вмешательства стала нарастать дыхательная недостаточность, в связи с чем больной был интубирован и переведен на ИВЛ. На следующий день был вновь введен аналог стента Дюмона, после чего затруднения дыхания исчезли. Однако через 11 сут после введения стента вновь появилось затрудненное дыхание и при бронхоскопии выявлено, что над проксимальным концом стента нависает грануляционная ткань, нарушающая его проходимость, а сам стент смещен в дистальном направлении. Стент был подтянут на место, однако через 4 дня больной снова отметил затрудненное дыхание и при обследовании выявлено наличие грануляционной ткани у дистального конца стента, за счет которой просвет трахеи уменьшился на треть. Стент извлечен, просвет трахеи восстановлен механическим способом. Однако через 6 сут. трахея вновь сузилась до 0,6 см за счет рубцевания и роста грануляционной ткани. 20 февраля выполнена радикальная операция: циркулярная резекция рубцово-измененного участка трахеи длиной 5 см. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной видеотрахеоскопии на 7-е сутки после операции проходимость трахеи полностью восстановлена. Сохраняется умеренно выраженная воспалительная инфильтрация в области анастомоза.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре в сентябре 2002 г. жалоб не предъявляет. Как видно из приведенного наблюдения, больным со стентом в трахее необходимо уделять особое внимание в связи с возможными осложнениями, каждое из которых может оказаться роковым. Выраженная реакция слизистой оболочки трахеи на инородное тело в виде роста массивных грануляций в приведенном наблюдении, очевидно, являлась следствием индивидуальных особенностей организма больного, скопление густой мокроты в просвете стента было связано с нерегулярностью ингаляций раствора флуимуцила, а причиной смещения стентов обоих типов, по всей вероятности, были неправильный их выбор по размеру и излишне активное поведение больного.

В заключение мы считаем важным отметить, что бронхоскопические операции требуют значительного опыта хирурга-бронхолога и координированной работы всего медицинского персонала, высококвалифицированного анестезиологического обеспечения, качественной и надежно работающей аппаратуры. Они могут выполняться только в условиях специализированных торакальных хирургических отделений, располагающих достаточным опытом выполнения открытых операций на трахее и легких при постоянной готовности операционной к экстренному вмешательству в случае развития того или иного осложнения, угрожающего жизни больного.

Автор: Шулутко А. М., Овчинников А. А., Ясногородский О. О., Мотус И. Я.