Детский врач

Пациентка 30 лет поступила с высокой лихорадкой.

Из известных болезней: врождённый порок сердца – незаращение овального окна. Полгода назад вернулась из Индии, где работала несколько месяцев.

Больна более 2 недель обследовалась в городской больнице, где было высказано предположение о лимфоме селезёнки. Переведена в гематологическое отделение областной клинической больницы.

В течение всего времени заболевания отмечаются подъёмы температуры до 39°С с сильными ознобами, дважды в сутки. Принимала аспирин, температура быстро снижалась. Без приёма жаропонижающих – также падала до нормы через 1,5 – 2 часа.

Стул нормальный, но не каждый день. Мочеиспускание без особенностей.

Состояние тяжёлое. Исследование лёгких не показало каких-либо особенностей. Вне повышения температуры частота сердечных сокращений 90 в 1 мин. Шумов не слышно.

Увеличения лимфоузлов нет. Печень выступает ниже рёберной дуги на 2см. Пальпируется плотная безболезненная селезёнка, которая в положении на правом боку выступает на 1,5 – 2 см из-под рёберной дуги.

Изменений опорно-двигательного аппарата не выявлено.

Лабораторная диагностика:

Гемоглобин 110 г/л, Л.12,6 тыс./мкл, п.6%, с..77%, лимф.12%, мон.5%. СОЭ 32 мм/час. Билирубин: общий 45 мкмоль/л, прямой – 8, непрямой — 37 мкмоль/л). Анализ мочи: уд.вес 1.023, рН 6,5, белок 0,03 г/л, эр. 0-2-2-1-2 в п.зр., Л.0-2-3 в п.зр. эпителий плоский 0-2 в п.зр.

Сделаны посевы крови. Для исключения гемобластоза – пункция грудины.

Микрофото мазка крови и костного мозга на рис.1,2.

Было высказано предположение о четырёх заболеваниях. Какое из них верно?

• Лимфома селезёнки
• Бактериальный миокардит
• Малярия
• Висцеральный лейшманиоз

Объяснение

Диагноз малярии у нашей пациентки сомнений не вызывает: на фото мазка крови – трофозоид, на микрофото мазка костного мозга – шизонт.

Необычным является только ежедневные двукратные лихорадочные приступы.

Известно, что для трёхдневной и ovale-малярии приступы лихорадки повторяются через день. При трёхдневной они наблюдаются по утрам, а при ovale-малярии – по вечерам или ночью. Последняя протекает наиболее доброкачественно. Возможно выздоровление без лечения. При 4-дневной малярии, после синхронизации эритроцитной шизогонии приступы лихорадки повторяются через 2 дня.

При тропической малярии – самой тяжёлой — первые 3-8 дней температура тела может быть постоянной, а затем принимает характер приступов. Приступы чаще возникают в первой половине дня, длятся около часа, после чего наступает короткий (менее суток) период апирексии — нормальной температуры. Могут быть ежедневные приступы и повторные в течение суток. Приступы протекают тяжело, т.к. происходит адгезия паразитов к эндотелиальным клеткам, в микрососудах депонируется большое число поврежденных эритроцитов и паразитов, что существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым изменениям в различных органах — печени, почках, головном мозге. Увеличение печени и селезёнки, анемия отмечаются первых дней болезни. Нередко нарушается функция почек. При массивном гемолизе наблюдается гемоглобинурийная лихорадка.

Любая лихорадка у пациента, находящегося в очаге малярии за 2 года до начала болезни, а также лихорадка неясного происхождения требуют паразитологического обследования для исключения малярии.