Детский врач

Возможность существования аутоиммунных болезней новорожденных подлежит дискуссии, так как вообще плод и новорожденный, с иммунологической точки зрения, неполноценны.

Болезнь Минковского-Шоффара — желтуха, обусловленная генетической эритроцитарной дистрофией. До настоящего времени опубликовано приблизительно 100 случаев. Она появляется гораздо реже, чем изоиммунизация Rh, как причина желтухи у новорожденного в первые 24—36 часов жизни.

Она является наследственной болезнью, передающейся аутосомно-доминантным образом (ее частота равна 1/20 000 новорожденных). Для диагноза представляют ценность:

• анамнез (семейные случаи);
• желтуха с ранним и интенсивным началом;
• микросфероцитоз (который может отсутствовать в начале болезни);
• снижение осмотической резистентности эритроцитов;
• аномалии кривой Прайс-Джонса;
• отсутствие увеличения печени и селезенки.

Непрямой билирубин иногда превышает 12 мг/л, с возможностью появления ядерной желтухи (величина билирубина свыше 20 мг/л), требующей переливания крови. В начале, анемия может отсутствовать, но ретикулоцитоз повышен. Проба Кумбса — отрицательная. Часто (в начальной стадии болезни) отсутствуют все гематологические признаки семейного сфероцитоза Минковского – Шоффара, факт, затрудняющий дифференциальный диагноз с несовместимостью Rh или АВО.

Сфероцитоз ставит задачи для диагноза и тогда, когда сочетается с несовместимостью АВО или когда существует возможность аутоиммунной анемии (желтухи). Но семейное происхождение заставляет подозревать правильность диагноза.

Иногда следует подождать до 4—6 месяцев жизни, чтобы диагноз болезни Минковского – Шоффара, мог бы быть уточнен.

Болезнь Томпсона — с клинической точки зрения, сходна с болезнью Минковского – Шоффара, по признакам гипергемолиза, но отличается отсутствием сфероцитоза и осмотической хрупкости эритроцитов. Болезнь передается аутосомно – доминантным образом в виде исключения.

Желтуха при этимологических генетических заболеваниях эритроцитов явно гемолитического, надпеченочного характера и является последствием энзимного дефицита эритроцитов (врожденное энзимное заболевание эритроцитов).

Гемолитическая желтуха может быть обусловлена:

• дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G — 6— P. D.) — чаще всего;
• дефицитом пируваткиназы;
• дефицитом глютатионредуктазы;
• дефицитом 2—3 дифосфоглицеразы;
• дефицитом дифосфоглицеромутазы (ДФГМ).

Желтуха появляется в течение первого месяца жизни; она всегда интенсивная и со свободным (несвязанным) билирубином. Редко желтуха появляется самопроизвольно. Чаще всего ее появление обусловлено некоторыми лекарствами, назначенными ребенку: хлорамфеникол, новобиоцин, или неомицин; фенацетин; пирамидон; ПАСК; сульфаниламиды — в особенности, депо-сульфаниламиды; синтетический витамин растворимый в воде свыше 2,5 мг/день; синтетические противомалярийные препараты; некоторые вещества, с которым ребенок входит в контакт — нафталин; анилин; нитриты из колодезной воды; некоторые вирусные или бактериальные инфекции. Не во всех случаях гемолиза имеется возможность установить его причину.

Гипогликемия, ацидоз, гипоксия во время родов (которые сами по себе являются причиной гипербилирубинемии новорожденного) считаются этими причинами.

Недавно произведенные исследования уточнили, что и недостаток витамина Е влияет на способность эритроцита противостоять действию гемолизирующих факторов.

Болезнь Гильберта (семейная негемолитическая желтуха) — желтуха вследствие нарушения проникновения билирубина в гепатоцит. Клинически, она, обычно, проявляется поздно, но следует принять во внимание тот факт что множество случаев не были распознаны в начале болезни. Из-за желтухи, которая была невыраженной. И даже, когда она становится очевидной, желтуха носит перемежающийся и разнообразный характер.

Для диагноза характерны следующие данные:

• приступы желтухи хотя бы 2 раза в течение 6 месяцев и нарастание несвязанного билирубина в крови (связанный билирубин— нормальный);
• моча не содержит желчных пигментов или уробилиногена (повышенного);
• стул нормальной окраски;
• трансаминазы сыворотки и печеночные тесты — нормальные.

Согласно мнению некоторых авторов болезнь обусловливается каким-то дефицитом глюкуронилтрансферазы (как при желтухе Криглера — Наджара, являясь «невыраженной формой» последней). Другие авторы считают, что функция связывания нормальная, но подвоз (проникновение) и отложение несвязанного билирубина в клетке печени могут быть нарушены (как при «желтухе молодых, типа Meulengraeht», которая проявляется у подростков).

Болезнь Криглера — Найяра — разновидность желтухи, обусловленной нарушением глюкуроносвязывания. Эта наследственная, очень редкая болезнь, описанная в 1942 г., передается рецессивно и обусловлена врожденным дефицитом гликуронилтрансферазы.

Диагноз основывается на:

• семейном характере болезни;
• раннем начале желтухи и ее прогрессивном характере;
• отсутствии признаков гемолитической или печеночной желтухи (печеночные тесты и трансаминазы нормальные).

Пункционная биопсия печени показывает нормальную микроскопическую картину. Желтуха вследствие нарушения глюкуроносвязывания отмечается и тогда, когда у новорожденного или грудного ребенка присутствуют некоторые ингибиторы, передающиеся от матери.

Подобные ингибиторы, передающиеся от матери, могут быть переданы плоду, одни через плаценту, а другие через молоко.

Новорожденный, с уменьшенным количеством глюкуронилтрансферазы, должен связывать относительно большое количество гормонов, прогестерона, метаболитов надпочечников и тироксина, проникнувших через плаценту, в особенности, во время родов. Связывание гормонов входит в соревнование со связыванием билирубина (дефектно происходящим до их выделения) и таким образом появляется желтуха вследствие свободной гипербилирубинемии или физиологическая желтуха (в образовании которой принимает участие временный дефицит глюкуронилтрансферазы, связанной с преходящей недостаточностью печени неонатального периода), продолжающаяся («длительная физиологическая желтуха»).

Была также описана преходящая гипербилирубинемия (Lueey-Arias—Driscoll), характризующаяся интенсивной желтухой, с первых дней жизни, с коротким течением (7—15 дней) и с выраженным наличием непрямой гипербилирубинемии. Она не имеет связи с кормлением грудью, но связана с фактором сыворотки матери, проходящим через плацентарный барьер. По-видимому, в этом случае, тормозящим фактором глюкуроносвязывания является некий стероид, поддерживающий беременность.

Опубликованы (Arias и Gartner) случаи желтухи, появившиеся на 7—9 день, с несвязанной гипербилирубинемией у новорожденных, кормленных грудью. Желтуха обусловлена выделением (в чрезмерном количестве) через молоко, стероида 3-альфа — 20-бета — прегнандиол (анормальный продукт обмена веществ у человека). Желтуха появляется вследствие того, что этот привходящий тормозящий фактор наслаивается на уменьшенную возможность связывания печени у новорожденного.

Временное отлучение от груди ведет к нормализации значения билирубина. При продолжении кормления грудью желтуха может продолжаться 4—11 недель (до полного исчезновения прегнандиола из молока).