Детский врач

В 1937 г. норвежский невролог Сигвальд Бернард Рефсум описал наследственно-дегенеративный синдром из группы болезней, связанных с накоплением липидов, характеризующийся, с клинической точки зрения, сочетанием хронической периферической невропатии, мозжечковой атаксии, пигментным ретинитом и психическим запозданием, а с биологической точки зрения, белково-клеточной диссоциацией спинномозговой жидкости.

Этиопатогенез синдрома Рефсума.

Этиология не известна. С патогенетической точки зрения, принято считать, что речь идет о внутрилегочной погрешности обмена веществ, с накоплением патологических липидов (3-7-11-15- тетраметилгексадеканоическая кислота) в печени, почках, оболочках мозга.

При нормальном метаболизме организма эта жирная кислота не остается свободной в кровообращении. Она превращается, в присутствии некоторой оксидазы, в фитановую кислоту. Метаболическое нарушение, составляющее биологическую основу синдрома Рефсума действует в этапе превращения фитановой кислоты, вследствие врожденного дефицита оксидаз. Аккумуляция и депонирование фитановой кислоты или продуктов ее обмена в тканях, ответственны за патологические проявления синдрома.

Синдром Рефсума носит наследственный характер и передается рецессивным аутосомным образом. Во многих случах отмечается единокровие у родителей. Иногда бывает доказан и семейный характер синдрома и, хотя часто родители кажутся здоровыми, они могут оказаться носителями патологического гена.

Синдром Рефсума известен и под другими названиями:

• атаксическое наследственное полинейроформное заболевание;
• наследственный полинейроподобная атаксия с гемералопией.

Симптоматология синдрома Рефсума.

Клиническое начало отмечается, обычно, между 5 и 30 годами. Начальные признаки, малой интенсивности, и неспецифичны:

• гемералопия;
• общая гипотония мышц;
• нарушение равновесия.

Позже, прогрессивно устанавливаются все характерные симптомы синдрома, клинические и лабораторные.

Чувствительно-двигательный полиневрит— хронический, а иногда с острыми приступами, расположен симметрически на конечностях (преимущественно на нижних конечностях).

Атаксия мозжечка:

• нарушение равновесия;
• дисметрия;
• интенционное дрожание.

Глазные признаки: Пигментный ретинит составляет постоянное поражение и вызывается дегенерацией пигментного слоя сетчатки; он проявляется гемералопией и концентрическим сужением поля зрения.

Запоздалое психическое развитие: умственный дефицит — различный, но может достигнуть в некоторых случаях до 80% по отношению к норме.

Другие, непостоянно сочетающиеся аномалии:

• слуховые: снижение слуха или полная глухота, ранняя и двусторонняя, всегда центрального типа (неврогенного).
• сердечные: синусовая тахикардия; нарушение проводимости. Часто появляются значительные изменения электрической деятельности сердца; расширение интервала Q — Т, волна Т ишемического типа; снижение уровня сегмента S — Т;
• кожные: ихтиоз (встречающийся приблизительно в 50% случаев) или поражения, имеющие ихтиозоподобный аспект;
• костные: в форме эпифизарной дисплазии, затрагивая в особенности берцовую, малоберцовую, бедренную кости (в области локтевого сустава). Реже встречаются: кифоз; сколиоз или кифосколиоз;
• эндокринные: умеренная двусторонняя атрофия яичек;
• аносмия.

Диагностика синдрома Рефсума.

Обследование глазного дна выявляет папиллярную атрофию и изменения в сетчатке (сетчатка становится бледной, обесцвеченной, атрофической).

Электроретинограмма: показывает вообще плоские трассы, обусловленные отсутствием ответа со стороны конусов и палочек сетчатки.

Лабораторные исследования дают важные данные, характерные, и некоторые даже патогномонические:

• белково-клеточная диссоциация ликвора; белок достигает высокого уровня (между 3 и 7 г/л), в то время как число клеточных элементов нормальное или слегка повышенное (30—40 элементов/мм3));
• появление в крови, в почках, в моче и в некоторых тканях (печени, почках) большого количества фитановой кислоты (3—7— 11—15 тетраметилгексадеканоической), которая нормально не существует у человека;
• гиперлипидемия, между 700 и 900 мг/ мл сыворотки; церулоплазмин повышенный, а фосфолипиды — понижены;
• нарастание трансаминаз сыворотки крови.

Патологоанатомическое обследование синдрома Рефсума.

Биопсия почек и печени, как и вскрытие, устанавливают в данных органах значительное количество фитановой кислоты, а с гистологической точки зрения, множество клеток с жировыми включениями; цирроза печени не отмечается.

Периферическая нервная система представляет многочисленные, значительные изменения, как например:

• гипертрофия периферических нервов, ведущая к интерстициальному гипертрофическому полиневриту;
• уменьшение числа миелиновых волокон;
• множество коллегановых волокон, распределенных среди аксонов; иногда дегенерация последних.

В центральной нервной системе, поражения менее характерные:

• утончение мягкой оболочки;
• очаги демиелинизации в стволе и в ножках большого мозга.

Кора мозга гистологически всегда неизменна.

Течение и прогноз синдрома Рефсума.

Обычно — течение хроническое, но с периодами ремиссии и обострения болезни.

Однако существуют и случаи с относительно быстрым смертельным исходом.

Лечение синдрома Рефсума.

Этиологического лечения не существует.

Единственными терапевтическими полезными мерами являются: диета; речь идет о пищевом режиме, бедным фитановой кислотой или продуктами, содержащие ее предшественники (фитол).

С этой целью рекомендуется уменьшение зерновых (риса, пшеницы) и овощей (фасоли, сои, гороха). Подобный режим может только временно изменить накопление фитановой кислоты в организме, так что результаты только паллиативные.

Из физиотерапевтических мероприятий дает некий положительный результат: плазмаферез, солевые ванны.

Из медикаментозного лечения: дезинтоксикационная терапия и витаминотерапия.