Вы находитесь здесь: Детский врач » Главная » Педиатрия, Реаниматология » Первичный диагноз

Первичный диагноз

    Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!

Первичный диагнозПовторное физикальное обследование завершается первичной формулировкой диагноза, структура которого призвана помочь в выборе лечебно-тактических мероприятий первой помощи. Отсюда, диагноз должен отвечать на следующие вопросы.

1.Необходимо ли начать лечение больному на догоспитальном этапе или следует ограничиться только диагностикой?

2. Если лечение необходимо, то каков должен быть его характер (содержание)?

3.С чего начать терапию?

4.В какое отделение (ОРИТ, специализированное или общепедиатрическое) госпитализировать больного после оказания ему первой помощи?

На эти вопросы можно получить ответ, если при лечебно-диагностическом процессе в неотложной педиатрической помощи придерживаться принципов синдромности и приоритетности.

Определение понятий

Патологический синдром — типичные симптомы и их устойчивое сочетание, и взаимосвязь, отражающие патофизиологические изменения функции витальных систем.

Витальные системы — органы и системы организма, интегрирующая роль которых обеспечивает его функционирование как единого целого (дыхание, кровообращение, центральная нервная система).

Ведущий патологический синдром — патологический синдром, отражающий патофизиологические изменения, наиболее угрожаемые в данной конкретной ситуации.

Угрожающее состояние — один или несколько патологических синдромов, требующих экстренной диагностики и лечения для спасения жизни больною или для предотвращения ею инвалидизации.

Степень тяжести патологического синдрома — различная степень декомпенсации конкретной витальной функции.

Компенсация — напряжение витальных функций для обеспечения переживания организма в условиях экстремальной нагрузки (заболевания).

Эту нагрузку надо сбалансировать с ответом организма: уменьшить, если он чрезмерный, либо поддержать, если он недостаточный. Терапия — этиотропная и поддерживающая.

Декомпенсация — функциональная недостаточность одной или нескольких витальных систем (табл. 7), требующая применения методов замещающей терапии.

Степень тяжести угрожающего состояния — вероятность летального исхода в конкретный промежуток времени. Чем тяжелее угрожающее состояние, тем в более короткий временной интервал возможен летальный исход.

Алгоритм лечебно-тактических действий — точное общепонятное предписание поэтапного выполнения действий по диагностике и выбору лечебных и тактических мероприятий для данного угрожающего состояния или ведущего патологического синдрома.

Тактическое решение — выбор комплекса организационных мероприятий по дальнейшему лечению больного (госпитализация, характер отделения, объем последующего обследования, консультации).

Таблица. Критерии декомпенсации функциональных систем (по Gardner и Price)

Критерии декомпенсации функциональных систем

Ребенок, у которого при физикальном обследовании диагностирован один или несколько патологических синдромов (т.е. у него выявлено угрожающее состояние), всегда нуждается в первой медицинской помощи. При отсутствии у больного угрожающего состояния для врача на первое место выходит необходимость решать диагностическую задачу. В этих случаях, прежде всего, следует исключать у больного острые хирургические заболевания и повреждения. Характер и содержание неотложной помощи вытекает из диагностированного комплекса синдромов. Необходимо помнить, что тяжесть угрожающего состояния может быть обусловлена не одним, а несколькими патологическими синдромами. В этих случаях врач должен выделить из них прогностически наиболее неблагоприятный (с наибольшей вероятностью летального исхода), т.е. ведущий, и направить стартовую терапию на его ликвидацию. В условиях экстренной диагностики догоспитального этапа первостепенное значение приобретает тяжесть угрожающего состояния и степень его компенсации. В конечном итоге из нее вытекает основное тактическое решение — больного с декомпенсированным угрожающим состоянием следует госпитализировать в ОРИТ.

Схема структурирования диагноза на этапе первой медицинской помощи

Схема структурирования диагноза на этапе первой медицинской помощи.

На схеме представлен принцип структурирования диагноза на этапе первой медицинской помощи. Как видно из схемы, подобное построение диагноза позволяет ответить на все основные вопросы, решаемые на этом уровне.

ВЫБОР ТАКТИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

Каждой степени тяжести угрожающего состояния должны соответствовать достаточно определенные ответы на следующие вопросы.

  • Показана ли больному экстренная госпитализация?
  • Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение?
  • Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке?

Показания к экстренной госпитализации зависят от множества факторов, однако ведущим является степень декомпенсации функции жизненно важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненна. Труднее решать этот вопрос при отсутствии явных клинических признаков декомпенсации. В подобной ситуации следует учитывать направленность патологического процесса и скорость его развития. Эти характеристики могут определяться как возрастом ребенка, так и причиной угрожающего состояния. В частности, обязательна госпитализация детей первых месяцев жизни с пневмонией. Дети этого возраста также склонны к быстрому прогрессированию и генерализации гнойно-воспалительных заболеваний, поэтому тактика для них аналогична.

Этиологический фактор как повод для госпитализации в наибольшей степени надо учитывать при неотложных состояниях и травмах (острые отравления, укусы змей, насекомых, кровотечения и др.).

Существенную группу показаний к экстренной госпитализации составляют угрожающие состояния у больных и пострадавших с полной компенсацией функций жизненно важных органов и систем. Это, прежде всего, необходимость неотложной специализированной госпитальной помощи: хирургической (подозрение на «острый живот», травма конечностей), отоларингологической и офтальмологической (инородные тела и повреждения уха, носа, глаз) и т.д. К этой группе относятся также эпидемиологические и бытовые показания.

Показания к госпитализации в реанимационное отделение подразделяются на три группы:

  • наличие у больного или пострадавшего прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств;
  • отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточности функции, жизненно важных органов и систем;
  • перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние. Показания к лечебным мероприятиям первой помощи, как правило, возникают при нарушении витальных функций либо при травме для остановки наружного кровотечения и транспортной иммобилизации. Однако в любом случае на догоспитальном этапе следует придерживаться принципа: оказание только минимально достаточного объема медицинской помощи. Под этим принципом понимают проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. Врач скорой помощи не должен «подменять» госпитальный этап, когда терапия может быть оказана более специализированно и разносторонне, иначе нарушается преемственность в лечении, теряется время, необходимое для окончательной ликвидации патологического процесса.

Транспортировка

Заключительным этапом оказания первой педиатрической неотложной помощи является этап окончательной стабилизации состояния больного, т.е. полного восстановления витальных функций или их надежного замещения. При угрожающих состояниях, развившихся в условиях догоспитальной помощи, к непременным компонентам этапа стабилизации относят транспортировку ребенка в стационар. Транспортировка — особый период ведения больных (пострадавших), во время которого не должна усугубляться тяжесть УС. Для этого, прежде чем приступить к ее выполнению, врач должен получить ответ на несколько вопросов.

  1. Какие предварительные лечебные мероприятия должны быть проведены ребенку для подготовки к транспортировке?
  2. Какие условия транспортировки необходимы для данного конкретного угрожающего состояния?
  3. Какие лечебные мероприятия нужно продолжать в пути? Суммировав ответы, врач получает представление о степени риска транспортировки и о комплексе тех мер, которые необходимы для того, чтобы предотвратить «смерть в присутствии врача» и «смерть в санитарном транспорте (машине)».

В оптимальной ситуации, прежде чем приступить к транспортировке ребенка, следует либо компенсировать его витальные функции, либо обеспечить их адекватную поддержку (интубация трахеи, ИВЛ, доступ к вене, активная волемическая инфузионная терапия, инотропная терапия). Одним из информативных критериев эффективности проведенного лечения является отсутствие постуральных реакций у ребенка на перемещение, перекладывание. В зависимости от возможности и успешности подготовки к транспортировке решается вопрос о продолжении лечения «в пути». Принципиально следует считать, что транспортировка взаимосвязана с предшествующим этапом лечения и терапия в этом случае не должна прерываться. Обязательным условием эффективной транспортировки является правильное положение больного (пострадавшего) ребенка (рис. внизу).

Положение во время транспортировки

Рис. Положение во время транспортировки пострадавших с различными повреждениями (Прокофьев В.Р. и соавт., 1985): а — подозрение на перелом позвоночника (сознание сохранено}; б — черепно-мозговая травма, сознание сохранено, признаки шока отсутствуют; в — черепно-мозговая травма сознание сохранено, кровообращение компенсировано (ножной конец опущен не более чем на 10—15°); г — кровопотеря и шок (голова опущена, ноги приподняты на 10—15°); д — кровопотеря и шок без повреждения нижних конечностей и таза (положение «перочинного ножа»); е — повреждение и острые заболевания органов грудной клетки, сопровождающиеся ОДН; ж — при повреждениях органов брюшной полости и таза, при переломах костей таза, при острых заболеваниях органов брюшной полости (положение «лягушки»); з — стабильное боковое положение для транспортировки пострадавших и больных с утратой сознания.

Автор: Цыбулькин Э.К

Похожие медицинские статьи

Симптомы: , ,

Первичный диагноз

    Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!

Запись "Первичный диагноз" опубликована в рубрике Педиатрия, Реаниматология в Суббота, Декабрь 1st, 2012 в 1:48 дп. К записи добавлены такие Метки: , ,

2 коммент. к статье “Первичный диагноз”

  1. olcha:

    Так и не нашла ответа для своего реферата :( :(
    Что такое витальные функции новорожденных? Помогите! Горю. Нужно реферат сдавать!

Оставьте комментарий

Для того, чтобы оставить комментарий, Вы должны зарегистрироваться ЗДЕСЬ

Детский врачДетврач.ком ® © 2011-2012-2013-2014-2015 Медицинский сайт для врачей педиатров, студентов, интернов и практикующих детских врачей из Украины, России!
Этот сайт будет полезен в помощь студентам медикам и интернам. На сайте Детский врач Вы сможете найти шпаргалки, медицинские статьи, лекции по педиатрии. Кроме этого мы размещаем конспекты занятий из медицинских ВУЗов, справочники болезней и синдромов, энциклопедии и книги по медицине. Пройдясь по разделам сайта Детский врач, Вы прочтете истории детских болезней, современные методы и приемы, применяемые при лечении детских болезней, описания синдромов заболеваний. Студенты медики обнаружат тесты на КРОК, которые сдают в медицинских университетах.
Много полезного материала могут прочесть и молодые мамы, которые задают очень много вопросов в комментариях к нашим медицинским статьям!
Сайт "Детский врач" - это сайт для студентов-медиков, интернов, педиатров, врачей и молодых мам! Заходите, читайте, спрашивайте!