Детский врач

В последние годы судебно-медицинскими экспертами всё большее внимание уделяется проблеме экспертной оценки детского травматизма в связи с постоянным ростом количества смертельных и не смертельных повреждений.

В государственном докладе о состоянии здоровья населения отмечается продолжающийся рост числа травм среди населения, в том числе среди детей, 25% повреждений приходилось на детский контингент, травматизм при этом являлся одной из главных причин смертности и инвалидизации детей, что является значимой медико-социальной проблемой.

Изучая детский травматизм, выявили, что на долю бытовых травм приходится примерно 60 %, уличные травмы составляют 10% (из них 0,5 % — транспортные), школьные — 10%, спортивные — 10 %.

Особое место среди случаев бытовой травмы занимает насилие в семье. Из числа зарегистрированных бытовых травм 2/3 были у детей, которые эпизодически подвергаются внутрисемейным побоям, не менее 2% девушек и 4% юношей избиваются систематически, часто и чрезмерно, вплоть до изощрённого истязания.

Отсутствие единой классификации детского травматизма затрудняет его достоверный анализ, разные авторы используются различные схемы деления детей на возрастные группы.

Следует отметить, что каждая возрастная группа детей имеет свои функционально-морфологические особенности. Прослеживается четкая зависимость между возрастом детей и обстоятельствами происшествия, механизмом, течением и исходом травмы.

При выполнении судебно-медицинской экспертизы сопоставление сроков расстройства здоровья с тяжестью повреждения у взрослых характеризует тактику составления заключений о степени тяжести вреда здоровью детей, которая проявляется игнорированием продолжительности сроков нетрудоспособности. У детей длительность лечения используется в качестве одного из критериев при квалификации легких повреждений. Все это приводит к тому, что разные, а подчас одни и те же эксперты делают различные выводы в идентичных случаях.

Главная проблема заключается в том, что все существующие критерии оценки тяжести вреда здоровью рассчитаны для взрослых и анатомо-физиологические особенности детского организма не учитываются.

Это явилось основанием для совершенствования проведения судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью у детей и дальнейшего исследования проблемы детского травматизма.

Из исследованных нами 320 случаев травмы у детей, в 84% случаев экспертиза проводилась по медицинским документам, освидетельствование в 15% , а в 1% комиссионные экспертизы по материалам дела.

В структуре общей заболеваемости детей и подростков травмы занимают одно из ведущих мест. В общей структуре травматизма у детей преобладают травмы, полученные твердыми тупыми предметами, на 2-м месте — травма, полученная при дорожно-транспортных происшествиях. С возрастом отмечается снижение бытовых травм в 2 раза, в образовательных учреждениях — в 2,5 раза, увеличение травм на улице — в 1,4 раза, транспортных несчастных случаев — в 3 раза. По локализации повреждений на 1-м месте находится травма верхних конечностей, на 2 — м – черепно-мозговая травма, на 3 — м — травмы нижних конечностей. По характеру повреждений на 1 — м месте находятся переломы, на 2 — м – поверхностные повреждения кожи, на 3-м — черепно-мозговые травмы, на 4 — м — повреждения острыми предметами, на 5 — м — прочие повреждения.

Как указывали ранее, особое место среди случаев бытовой травмы занимает насилие в семье. В нашем исследовании было проведено сравнение между обстоятельствами получения травмы и отношениями в семье. Так, плохие отношения в семье в наших наблюдениях имели место в 80 (25%) случаях; у детей из таких семей преобладала травма, причиненная тупыми предметами (98%). Случаев травмы, причиненной острыми предметами было 12. Однако, как показали наши наблюдения, довольно высокий процент травматизма был у детей из благополучных семей. Чаще всего это уличные и школьные травмы. Доля травмы, полученная тупыми предметами, составила 69%, травма в дорожно-транспортных происшествиях (как в салоне автомобиля, так и при столкновении с движущимся автомобилем) — 27%.

В целом было выявлено, что мальчики были подвержены травмам в 1,8 раза чаще, чем девочки. Структура травматизма мальчиков и девочек в целом не различалась, ведущей являлась травма твердыми тупыми предметами (бытовая), причем у мальчиков она была в 1,5 раза чаще, чем у девочек. Второе место в структуре травм занимали уличные, причем частота их у мальчиков была в 1,9 раза выше, чем у девочек. Третье место занимали школьные травмы. У мальчиков существенно преобладали травмы, оцененные как вред здоровью средней тяжести (29%), легкий вред здоровью составлял 29%, повреждения, не причинившие вреда здоровью, составили 21%. Травмы, квалифицированные как тяжкий вред здоровью, находились приблизительно на одинаковом уровне у мальчиков и девочек (11 и 9% соответственно).

Нами проанализирована зависимость между сроками лечения детей и установленной тяжестью вреда здоровью. По нашим данным, сроки лечения детей при повреждениях, квалифицированных как тяжкий вред здоровью, составляли от 15 до 110 дней (34 случая). Сроки лечения при установлении вреда здоровью средней тяжести колебались от 10 до 100 дней (92 случая), причем пиковое значение приходилось на 20-25 дней (37 случаев). При вреде здоровью, квалифицированном как легкий, сроки лечения составили около 20 дней (83 случая). При повреждениях, квалифицированных как не причинившие вреда здоровью, сроки лечения колебались от 5 до 15 дней. Отдельную группу составили повреждения, которые не подлежали судебно-медицинской квалификации, однако сроки лечения в этих случаях были до 25 дней.

Получена прямая корреляционная зависимость между сроками лечения и оценкой тяжести вреда здоровью у детей. Исследования показали, что при повреждениях, квалифицированных экспертами как причинившие тяжкий вред здоровью, сроки лечения составили от 15 до 110 дней (при среднем значении 51 день).

Значительный разброс минимальных и максимальных сроков лечения можно объяснить на следующем примере оценки тяжести вреда здоровью при закрытых черепно-мозговых травмах (ЗЧМТ).

При квалификации тяжести повреждений мозга у детей критерий длительности лечения не является единственным, так как время пребывания в стационаре может исчисляться 5-6 ч. В этих случаях за основу берется тяжесть клинической картины, например, некоторые дети при указанных повреждениях лечились амбулаторно. Однако и среди них имелись случаи травмы головного мозга, которые были квалифицированы как тяжкое повреждение.

Зачастую клиника и динамика сотрясения головного мозга (СГМ) не находит полного и объективного отражения в медицинских документах, поэтому создается впечатление, что ЗЧМТ не имела места. В таких случаях, сославшись на этот факт, эксперт отвергает/не подтверждает объективно диагноз сотрясения головного мозга и квалифицирует все имеющиеся наружные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и ран как легкие, не причинившие расстройства здоровью.

Другим критерием, определяющим степень тяжести повреждения при ЗЧМТ после окончания лечения, является стойкая утрата трудоспособности. Сроки лечения при сочетанных травмах у детей увеличивались.

При исследовании медицинских документов выявлено, что среди случаев ЗЧМТ у детей, полученной в результате воздействия твердых тупых предметов, преобладает СГМ различной степени тяжести (32%), на долю ушиба головного мозга (УГМ) легкой степени приходится 2%, а УГМ средней степени тяжести был установлен клиницистами в 4% случаев. Кроме того, необходимо отметить, что в 6% случаев диагноз ЗЧМТ, установленный клинически, не был подтвержден при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

При проведении судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел ЗЧМТ была квалифицирована как тяжкий вред здоровью в 8% случаев, из них 3% составил УГМ тяжелой степени, 2% — УГМ средней степени тяжести и 3% — УГМ легкой степени тяжести. В 13 % случаев СГМ был установлен вред здоровью средней тяжести. Однако, как показывают наши наблюдения, 1% случаев УГМ тяжелой степени был квалифицирован как вред здоровью средней тяжести, а 3% случаев СГМ были оценены при судебно-медицинской экспертизе как не причинившие вреда здоровью.

По тяжести вреда здоровью переломы у детей распределены следующим образом. Среди переломов, квалифицированных как тяжкий вред здоровью, ведущее место в наших наблюдениях занимали переломы свода черепа (6%). Переломы, квалифицированные как причинившие вред здоровью средней тяжести, были распределены следующим образом: переломы костей нижних конечностей составили 11%, из них переломы бедра — 3%, костей голени — 6%, костей стопы — 2%; 8% составили переломы костей верхних конечностей — из них переломы плечевой кости — 3%, костей кисти — 3%, костей предплечья — 2%. Переломы ребер (1% повреждений) были оценены как легкий вред здоровью. В наших наблюдениях переломы, установленные по клиническим данным и данным инструментальных исследований, при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в 1 % случаев были квалифицированы как причинившие легкий вред здоровью (переломы предплечья) или вовсе не подлежали судебно-медицинской квалификации (переломы костей кисти).

Отмечено, что у детей чаще наблюдается сочетание повреждений. Так, сочетанные травмы при повреждениях, причиненных твердыми тупыми предметами, встречались в 17% случаев, при дорожно-транспортных происшествиях — 62%.

Проведена сравнительная оценка тяжести вреда здоровью при сочетанных травмах и сопоставлена с оценкой тяжести вреда здоровью при изолированных повреждениях. При сочетанных травмах сравнительно высокие показатели наблюдались в случаях повреждений, квалифицированных, как тяжкий вред здоровью (8%) и вред здоровью средней тяжести (13%), а сравнительно низкие показатели (3%) – в случаях повреждений квалифицированных, как легкий вред здоровью. При изолированных травмах наблюдался высокий процент повреждений квалифицированных, как легкий вред здоровью (23), и повреждений, не причинивших вреда здоровью (23); вред здоровью средней тяжести был установлен в 13 % случаев, а тяжкий вред здоровью — в 3%.

Немаловажное значение при выполнении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела имеет полнота записей в медицинской документации.

Наши исследования показали, что в 29% случаев данные объективного обследования, в частности локальный статус, были описаны в медицинских документах не в полном объеме, что при проведении экспертиз по материалам дела не позволяло в ряде случаев объективно и обоснованно оценить состояние здоровья ребенка на момент получения травмы и, следовательно, высказаться об обоснованности и соответствии установленного диагноза тяжести состояния клиническим проявлениям заболевания, аргументированно и обоснованно сформулировать экспертные выводы.

При определении с экспертной точки зрения степени тяжести не опасных для жизни повреждений одним из основополагающих критериев является фактор времени. Все это приводит к тому, что разные, а подчас одни и те же эксперты, делают различные выводы в аналогичных случаях.

В таких случаях проведение судебно-медицинской экспертизы носит лишь формальный характер. Имеющиеся недостатки сказываются на качестве проводимой экспертизы.

При проведении первичных судебно-медицинских экспертиз в случаях травмы у детей в 72% случаев не привлекались специалисты клинического профиля, как правило, пострадавший ребенок проходил освидетельствование однократно, в динамике не наблюдался, что исключало возможность выявления и оценки отдаленных последствий травмы у ребенка. Кроме того, сложным является вопрос дифференциальной диагностики предшествовавших травме состояний пострадавшего, что нередко вызывает у эксперта сложности в определении тяжести вреда здоровью («завышение» или «занижение» тяжести вреда здоровью).

Наши исследования показали, что в 20% случаев потребовалось назначение дополнительных экспертиз, повторные экспертизы были назначены в 17% случаев.

В результате проведенного нами анализа, выявлены следующие причины назначения дополнительных (повторных) экспертиз.

Зачастую при проведении первичных судебно-медицинских экспертиз по установлению тяжести вреда здоровью ошибочные выводы были обусловлены неправильной оценкой степени тяжести вреда здоровью обнаруженных повреждений, а также механизма их образования.

Например, в случаях ЗЧМТ основные затруднения были обусловлены сложностью оценки СГМ и УГМ у детей, что нередко приводило к «завышению» или «занижению» степени тяжести причиненного вреда здоровью.

Как показали наши исследования, у детей имеется четкая зависимость между возрастом и обстоятельствами происшествия, с одной стороны, и механизмом, течением и исходом травмы — с другой.

Заживление ран, сращение переломов, восстановление функций поврежденных суставов у детей происходят в значительно более короткие сроки и осуществляются полнее и совершеннее, чем у взрослых.

Особенности детского организма приводят нередко к таким повреждениям, которые не встречаются у взрослых, и, наоборот, многие повреждения, часто встречающиеся у взрослых, детям не свойственны: таковы, например, частые у детей эпифизеолизы костей и редко встречающиеся вывихи в суставах, эквивалентом которых у взрослых являются метафизарные переломы.

Как уже было сказано, восстановление функций у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых и, соответственно, сроки временной нетрудоспособности у детей менее продолжительны. Это необходимо учитывать при судебно-медицинской квалификации повреждений.

При исследовании материала нами были выявлены значительные различия между сроками временной нетрудоспособности у взрослых и детей.

Таким образом, основными причинами неправильного решения вопроса о степени тяжести вреда здоровью при травмах у детей явились следующие:

• Использование в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы не всего имеющегося объема медицинских документов, касающихся лечения потерпевшего по поводу травмы.
• Отсутствие тщательного анализа медицинских документов с целью выявления предшествовавших травме заболеваний, что приводило к завышению тяжести вреда здоровью.
• Рассмотрение стойких остаточных явлений как продолжающийся болезненный процесс.
• Отсутствие оценки остаточных явлений как признака стойкой утраты общей трудоспособности;
• Отсутствие дополнительных исследований и привлечения специалистов клинического профиля при выполнении судебно-медицинских экспертиз.
• Лечебно-диагностические ошибки, допущенные лечащими врачами.

Результаты, полученные при судебно-медицинской оценке не смертельных травм у детей, явились основанием для разработки мер по совершенствованию проведения судебно-медицинской экспертизы по определению тяжести вреда здоровью.

Для правильной оценки тяжести вреда здоровью у детей необходимо:

• Тщательное исследование медицинских документов с целью выявления предшествовавших травме заболеваний.
• Использование в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы всех медицинских документов, касающихся лечения потерпевшего по поводу травмы.
• Правильная оценка исхода травмы – не следует рассматривать стойкие остаточные явления как продолжающийся болезненный процесс. Остаточные явления характеризуются как признак стойкой утраты общей трудоспособности.

При выполнении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела необходимо привлечение необходимых специалистов клинического профиля для аргументированной и обоснованной формулировки выводов.

Татьяна Петровна Козлова.