Детский врач

Лекционный материал. Кафедра неонатологии на базе Украинской детской специализированной больницы МОЗ Украины «ОХМАТДЕТ».

Показания к проведению: проводится всем новорожденным, которые находятся в стационаре, или при посещении врача. Объем осмотра зависит от состояния ребенка, осмотр в полном объеме проводится также при поступлении в неонатальное отделение и перед выпиской (переводом новорожденного).

Противопоказания: Отсутствуют. Взвешивание проводится по специальным показаниям.

Необходимый инструментарий и условия:

• в теплых условиях,
• под источником лучистого тепла или в кувезе,
• при достаточном дневном освещении,
• в чистых перчатках,
• стетофонендоскоп,
• сантиметровая лента,
• фонарик,
• электронные весы.

Цель ежедневного врачебного осмотра – оценить состояние ребенка, необходимость, объем и характер медицинских манипуляций, исключить опасные состояния, обеспечить оптимальный режим реабилитации, кормления, схему обследования и лечения (пре необходимости).

При проведении полного врачебного осмотра новорождённого врач должен проанализировать данные анамнеза. При осмотре больного ребенка следует ограничивать, по возможности, его длительность, лишние переворачивания, перекладывания, избегать переохлаждения. Если ребенок в кувезе, осмотр проводят, не открывая дверцу, через окошки. При необходимости сменить или перестелить кувез, ребенка необходимо выложить под источник тепла и, пока длиться осмотр, другой человек (мать или медицинская сестра) сменит кувез или белье. Взвешивание производят по потребности, отдавая предпочтение весам, которые встроены в кувезе. После осмотра данные вносятся в историю развития/болезни новорожденного. Результаты осмотра должны объясняться родителям, следует ответить на вопросы, которые касаются состояния их ребенка.

Методика проведения:

1.Следует определить время проведения осмотра, возраст ребенка в момент осмотра, общее состояние:

• удовлетворительное,
• средней тяжести,
• тяжелое,
• очень тяжелое,
• терминальное.

2.Условия пребывания в стационаре:

• с матерью,
• отдельная кроватка,
• кроватка с подогревом,
• реанимационный столик,
• кувез, др.

3.Условия жизнеобеспечения:

• дышит самостоятельно;
• кислородная палатка;
• СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) или СИПАП-аппараты, его вид, количество кислорода в смеси (%);
• ИВЛ (искусственная вентиляция легких);
• Температура тела;
• Частота сердечных сокращений (ЧСС);
• Частота дыхания (ЧД);
• Сатурация кислорода.

4.Условия вскармливания:

• Грудное,
• Альтернативное,
• Лечебное,
• Искусственное ентеральное,
• Метод введения,
• Объем пищи,
• Объем усвоения,
• Полное или частичное парентеральное.

5.Инфузионная терапия:

• Цель,
• Объем,
• Путь введения,
• Скорость введения,
• Антибактериальные препараты.

6.Поза ребенка, реакция на осмотр, потребность в седации или противосудорожных препаратах.

7.Кожа. Оценка цвета кожных покровов: розовый, бледный, эритематозный, цианотичный, наличие сероватого оттенка, мраморность, иктеричность и др.

Исключить центральный цианоз – признаком центрального цианоза является цианотичность языка.

Исключить патологическую желтуху – оценить желтушность кожных покровов по шкале Крамера.

Оценить тургор мягких тканей, сухость кожи, наличие сосудистых пятен, «родинок», пузырей, высыпаний, трещин, шелушения, других нарушений целостности кожных покровов.

Обратить внимание на наличие отеков, оценить их распространенность, исключить склеродермию (округлые или прямоугольные пятна; изменения пятна происходят в такой последовательности: красноватые или желтые отечные – цвета слоновой кости, восковидные – с фиолетовым ободком (атрофия)).

Пропальпировать лимфатические узлы.

Определить симптом «белого пятна» — после нажатия на мягкие ткани в норме исчезает до 3 секунд. Длительное исчезание пятна свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

8.Голова и череп. Определить объем головы, размер большого и при наличии малого родничка, оценить их выбухание или западание по отношению к костям черепа.

Оценить состояние черепных швов, определить ширину открытых швов, пропальпировать кости, исключить зоны краниотабеса (размягчение или истончение костей при рахите), наличие родовой опухоли, кефалогематомы, отеков.

9.Лицо. По положению глаз, носа, рта определяют симметричность, признаки дисморфии, гримасы, проявления боли, дискомфорта, реакцию на внешние раздражители.

10.Ротовая полость. Отмечают симметричность углов рта, целостность неба и верхней губы, цвет и состояние слизистой, языка, содержимое ротовой полости.

11.Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные проявления конъюнктивита. Оценивают спонтанные движения глазных яблок, рефлексы: фотореакция зрачков, роговичный рефлекс.

12.Обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которая свидетельствует о наличие дыхательных расстройств.

13.Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

14.Грудная клетка (форма, положение ребер, симметричность). Обращают внимание на характер дыхания, наличие западения яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. Аускультативно выслушивают дыхание над легкими, при необходимости проводят перкуссию проблемных участков. Частоту дыхания следует измерять не менее чем за 30 секунд. При аритмичном дыхании, наличии пауз апноэ, у недоношенных – 1 минуту. Исключая апноэ.

15.Поводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

16.Живот (в норме округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, податливый для глубокой пальпации).

Обращают внимание на поверхность (вздут, выделяются контуры кишечника, волны, визуальная перистальтика, симптом «песочных часов», усилен венозный рисунок на коже, симптом «медузы»). При пальпации исключают пупочную грыжу, определяют границы печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край печени пальпируется под реберной дугой. Слушают перистальтику кишечника.

17.Осмотр мочевыводящих путей и анального отверстия. Следует исключать наличие отеков, раздражения, паховой грыжи. Если проводится инфузионная терапия или ребенок получает парентеральное питание, проводят контроль диуреза путем сбора мочи в мочеприемники или взвешивания подгузников. В случае использования мочевого катетера ( при задержки мочи и тяжелом состоянии ребенка для выведения и анализа мочи), его использование нужно отметить (так как он повышает септический риск).

18.Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируют и проверяют на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

19.Конечности, позвоночник, суставы: обращают внимание на форму конечностей, возможную вагусную или вальгусную деформацию, количество пальцев на руках ногах с обеих сторон. Проверяют наличие вывиха или дисплазии бедер в тазобедренных суставах.

20.Неврологическое обследование: определяется мышечный тонус – поза ребенка в покое (флексорная, лягушачья, атонии, эпистотонус, др.), при вентральном подвешивании (рефлекс Ландау) определяют симметричность (не используют при тяжелом состоянии); проверяют физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, хватательный, Бабкина, Моро, автоматической ходьбы, опоры. Поисковый, сосательный и глотательный рефлексы проверяются во время кормления.

21.Оценить питание и состояние обеспечения грудным молоком: расспросить мать, осмотреть ее грудь, ареолы, навыки сцеживания, понаблюдать за процессом кормления ребенка, проверить калораж и белковое обеспечение при искусственном, дополнительном и парентеральном (частичном или полном) питании.

Осложнения и ошибки:

• Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
• Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема обследования, лечения и питания новорожденного.
• Неполное информирование матери про здоровье ее ребенка и неблагоприятных состояниях, которые требуют немедленного обращения за помощью.