Детский врач

В свое время мы изучали диагностические возможности артроскопии коленного сустава. Для этого был проведен анализ клинического материала по повреждениям внутреннего мениска — наиболее распространенному показанию к артроскопии. Картина его повреждений вариабельна. Многие ортопеды приводят данные о случаях, когда повреждения менисков не проявляются четко ни клинически, ни рентгенологически. Проведение этого исследования относится к периоду применения консервативно-выжидательной тактики диагностики и лечения повреждений коленного сустава. Были отобраны пациенты только с застарелой патологией коленного сустава, а именно больные с предоперационными диагнозами застарелого повреждения внутреннего мениска (153 пациента) и переднемедиальной нестабильностью (32 больных). Все пациенты имели в анамнезе лечение иммобилизационным методом после первичной травмы с последующим физиофункциональным восстановительным курсом. Больные обследованы клинически с оценкой классических симптомов повреждения мениска («блокады»  Байкова, Чаклина, Турнера, Перельмана, Ландау, Раубера, Сименача, Steimann и др.).

Оценку нестабильности проводили проверкой общепринятых симптомов: Лахман, выдвижной ящик, Джеб-тест, Пивот-Шифт, боковое отклонение при полном разгибании и сгибании 10-15°. Проводили стандартную рентгенографию коленного сустава в двух проекциях, ряду пациентов выполнялись рентгенограммы надколенниково-бедренного сустава, двадцать пять больных прошли MPТ. Операции выполнялись в сроки 8 недель и более после травмы.

Основным итогом этого достаточно давнего исследования был высокий удельный вес патологии коленного сустава, которая сопутствовала повреждению внутреннего мениска и до операции не была выявлена. Более 1/3 пациентов, наряду с повреждением мениска, имели и другие нарушения в коленном суставе, которые также требовали лечения. В большинстве случаев практически невозможно обнаружить повреждение наружного мениска, повреждения хряща и изменения синовиальной оболочки через медиальный доступ, который обычно применяется для удаления внутреннего мениска. Эти результаты нашего раннего исследования еще раз подтверждают невозможность хирургии коленного сустава без применения артроскопии.

На наш взгляд, информация о коленном суставе при артроскопии превосходит возможности широкой артротомии. Кроме полного осмотра передних отделов коленного сустава артроскопия позволяет осмотреть и задние завороты. При этом она дает возможность не только оценить форму внутрисуставных структур коленного сустава, но и проанализировать их участие в динамике при артикуляции. На сегодняшний день артроскопия – это наиболее удачный метод лечения суставов.

Структуры, которые могут быть оценены при артроскопии коленного сустава:

—        Синовиальная оболочка — все завороты, включая задние. Но своему опыту можем утверждать, что ни один другой метод не дает более полной информации о форме и макроскопических изменениях синовиальной оболочки.

—        Суставной хрящ. Наряду с синовиальной оболочкой нет другого метода, который бы дал возможность настолько достоверно и полно оценить его состояние. Кроме того, при артроскопии можно четко оценить размеры и локализацию поврежденного участка хряща.

—        Мениски очень хорошо визуализируются при артроскопии, есть возможность оценить их подвижность, прочность крепления, характер дегенеративных изменений. Правильная оценка участия мениска в артикуляции позволяет выполнить парциальную менискэктомию.

—        Передняя и задняя крестообразные связки видны достаточно полно, есть возможность оценить их функцию, проверив натяжения зондом, а также проконтролировать их натяжение при смещении голени в горизонтальной плоскости.

—        Складки синовиальной оболочки: супрапателлярная, медиопателлярная, инфрапателлярная. На МРТ при стандартных срезах не всегда их удается полностью оценить.

—        Жировое тело.

—        Сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

—        Сухожилие надколенника видно частично. Однако хорошо видно место его начала от нижнего полюса надколенника, то есть наиболее типичная локализация воспалительного процесса при энтезопатии.

—        Пателлофеморальный сустав можно оценить в динамике при разных углах сгибания коленного сустава. Есть возможность под визуальным контролем уточнить объем операции для восстановления баланса пателлофеморального сочленения.

—        Медиальная коллатеральная связка. Видна и доступна пальпации зондом мениско-феморальная часть ее глубокой порции. При проведении вальгусного теста хорошо определяются несостоятельность медиальной коллатеральной связки, кроме этого, по перемещению мениска можно оценить, какая из ее частей повреждена — мениско-тибиальная или мениско-феморальная. Повреждения только поверхностного листка связки при артроскопии определить невозможно.