Детский врач

Нагноение кист поджелудочной железы диагностировано у 101 (52,9%) больного.

Клиническая картина этого осложнения характеризуется усилением болей в надчревной области, что отмечали 98 (97%) пациентов. Как правило, боль локализовалась над ранее пальпируемой или появившейся параллельно с усилением болей опухолью (у 49 больных, или 48,5%). 13 больных отмечали опоясывающий характер болей, 9 — иррадиацию в левое, 15 — в правое предплечье. Параллельно с этим у больных отмечалось появление локального напряжения мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота (98 пациентов, или 97%) и раздражения брюшины в этой же зоне (76 пациентов, или 81,1%).

У всех больных температура тела повышалась до 39,5°С и более, часто она была гектической (у 60 больных, или 59,4%). У 92 (91,1%) пациентов повышение температуры тела сопровождалось ознобами. Наличие липкого пота в период гектического повышения температуры тела наблюдали у 32 (37,7%) больных. У небольшой группы больных цвет лица приобретал землистый оттенок (11 пациентов, или 12,9%), а черты лица заострялись (20 пациентов, или 19,8%).

Диспепсические явления (тошнота, рвота) наблюдались у 40 (39,6%) пациентов. Это более характерно для кист головки поджелудочной железы (15 больных из 40). 14 (13,9%) больных жаловались на неустойчивый стул или понос. У абсолютного большинства больных нарастала общая слабость (94 пациента, или 93,1%). Наблюдалось учащение пульса до 100 уд/мин (80 пациентов, или 79,2%). Выраженной гипотензии не отмечено.

В анализах крови у 92,1% больных (93 пациента) лейкоцитоз достигал 18 * 109/л и более со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, у 91 (90,1%) пациента отмечалось увеличение СОЭ до 20—40 мм/ч. Активность амилазы крови определялась у 63 больных, при этом у 37 (58,7%) она оказалась повышенной (более 96 ед. по Смит и Роу). При этом у 14 (46,7%) больных она оказалась выше 2 ед. Активность трипсина в сыворотке крови определена у 32 больных по методике Гросса, при этом у 17 (53,1%) она была выше 160 ед. Из других биохимических показателей в крови отмечали увеличение концентрации креатинина выше 0,106 ммоль/л у 14 больных из 60 (23,8%), мочевины — выше 10—11 ммоль/л у 23 (27,7%) из 83 больных и остаточного азота — выше 30 ммоль/л у 27 (33,8%) из 80 больных. Кроме того, отмечали снижение концентрации общего белка крови (менее 60 г/л) у 42 (50,6%) больных из 83.

Активность амилазы мочи определена у всех 88 больных по методу Вольгемута, при этом у 62 (70,5%) ее активность оказалась выше 512 ед. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы выполнено 27 больным. На экране эхокамеры псевдокиста представлялась однородным эхонегативным образованием с более или менее выраженной эхопозитивной стенкой.

Размеры кист колебались от 4 до 17 см в диаметре. При нагноении содержимого кисты у 13 больных на эхограмме отмечались нестабильные участки, слабо отражающие ультразвуковой сигнал (рис. 1, 2). В 9 случаях выполнена компьютерная томография.

В ходе исследования были выявлены кистозные полости в зоне поджелудочной железы, определена морфологическая характеристика кисты, что способствовало выработке хирургической тактики (рис. 3).

Рис. 1. Эхограмма нагноившейся кисты поджелудочной железы больного К., 34 лет. Рис. 2. Эхограмма нагноившейся кисты тела поджелудочной железы.

Рентгенологические исследования выполнены 62 больным. При этом получены следующие результаты: высокое стояние и ограничение подвижности левой половины купола диафрагмы — у 34 (54,8%) пациентов, дисковидные ателектазы —у 37 (69,4%) пациентов, экссудат в плевральной полости —у 37 (59,7%) пациентов, в том числе в левой плевральной полости — у 28, в правой — у 9 больных. При рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки, наряду с общеизвестными косвенными признаками, характерными для кист поджелудочной железы, которые характеризуют смещение этих органов (рис. 4, 5), были получены следующие данные: ограниченный пневматоз поперечной ободочной кишки у 39 (79%) пациентов, симптом «дежурной» петли у 22 (35,5%) больных, горизонтальные уровни жидкости в петлях толстой и тонкой кишки у 34 (54,8%) пациентов, просветления ячеистого характера в проекции поджелудочной железы у 16 (25,6%) больных, и у 3 (4,6%) пациентов были обнаружены конкременты в проекции поджелудочной железы (рис. 6, 7, 8). Отмечали также перестройку рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, замедление эвакуации взвеси бария сульфата из желудка до 24 ч.

При фиброгастроскопии, которая выполнялась 20 больным, отмечали сдавление различных отделов желудка, сглаженность складок слизистой оболочки в этой зоне, повышенную ее ранимость. У 7 больных обнаружены острые эрозии слизистой оболочки различных размеров, а у 1 из этих пациентов эрозия достигала 6—8 см2 и напоминала гранулирующую рану. В 3 случаях содержимое желудка напоминало кофейную гущу.

У 6 (7,9%) больных с нагноившимися кистами поджелудочной железы диагностировали развитие эндотоксинового шока, клинические проявления которого полиморфны. Важными клиническими предвестниками эндотоксинового шока являются изменение поведения больного, его дезориентация, нарушения сознания вплоть до комы. Характерна скоротечность глубоких нарушений макро- и микроциркуляции крови. Расстройства гемодинамики проявляются тахисистолией до 120—160 уд/мин, падением систолического артериального давления до 80—90 мм рт. ст. Диурез снижается до 600—700 мл/сут, т. е. менее 25—50 мл/ч.

Рис. 3. Компьютерная томограмма поджелудочной железы больного С, 49 лет. Нагноившаяся двухкамерная киста головки поджелудочной железы.

Рис. 4. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки больного Т., 27 лет. Пилорический отдел желудка оттеснен кверху. Подкова двенадцатиперстной кишки расширена.

Рис. 5. Рентгенограмма поперечной ободочной кишки больного А., 36 лет. Поперечная ободочная кишка оттеснена кистой книзу.

Рис. 6. Обзорная рентгенограмма живота больного С, 30 лет. Ограниченный пневматоз поперечной ободочной кишки и симптом «дежурной петли» при нагноении кисты поджелудочной железы.

Рис. 7. Обзорная рентгенограмма живота больного К., 33 лет. Ячеистое изображение кисты поджелудочной железы, обусловленное газовыми пузырьками при ее нагноении

Рис. 8. Холецистограмма больной П., 28 лет. Нагноившаяся киста поджелудочной железы. Неизмененный желчный пузырь, рентгренконтрастные конкременты в проекции поджелудочной железы.

Внешними проявлениями нарушения микроциркуляции были появление мраморного рисунка на коже, ее похолодание, бледность или цианоз видимых слизистых оболочек. Наблюдается компенсаторное учащение дыхания до 30—40 в минуту, которое становится поверхностным, при аускультации легких определяются влажные хрипы.

В анализах крови у больных этой группы отмечается резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. О высокой токсичности крови у больных с эндотоксиновым шоком говорят показатели концентрации среднемолекулярных веществ, которая увеличивалась до 2500 мкг/мл, при норме (291±30) мкг/мл, а также продолжительность жизни тетрахимен в сыворотке (биологический тетрахименовый тест), которая составляла не более 1 мин при норме 15—20 мин [Штрапов АА., 1987; Ханевич М.Д., 1988].

Таким образом, клиническая картина нагноившихся кист поджелудочной железы характеризуется усилением локальной боли над ранее пальпируемой или появившейся параллельно с усилением болей опухолью. Все это сопровождается признаками эндогенной интоксикации и местного воспаления над кистой. При этом более чем у половины больных отмечается панкреатическая гиперферментемия, что указывает на активность воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы, усиливающего эндогенную интоксикацию, что в 7,9% случаев привело к развитию эндотоксинового шока. Ультразвуковое сканирование или рентгенологическое обследование позволяет обнаруживать косвенные признаки нагноения кисты.

В заключение приводим клиническое наблюдение.

Больной К. поступил в больницу № 20 Ленинграда 20.11.85 г. При поступлении предъявлял жалобы на усиление болей в надчревной области и увеличение ранее прощупываемого там опухолевидного образования, повышение температуры тела до 38…39°С, озноб. Из анамнеза выяснено, что больной в течение 2 лет страдает хроническим рецидивирующим панкреатитом. В апреле и мае 1985 г. лечился в той же больнице в связи с обострением панкреатита. В ходе обследования в этот период у больного обнаружена киста поджелудочной железы: пальпаторно в надчревной области в конце 2-й недели пребывания больного в отделении стало определяться опухолевидное образование размерами 6 x 8 см. В течение этого периода сохранялась гиперамилазурия в пределах 256—512 ед. по Вольгемуту. При рентгенологической гастродуоденоскопии отмечено вдавление по задней стенке тела желудка. Больной злоупотребляет алкоголем. При поступлении больной бледен, цвет кожи с сероватым оттенком, покрыт липким потом, температура тела 38,8°С. В надчревной области пальпируется опухолевидное образование 15 х 20 см, плотноэластической консистенции, над ним незначительное мышечное напряжение, пальпация болезненная, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, гиперестезия кожи, флюктуация. Отмечается тахисистолия до 100 уд/мин, умеренная гипотензия — 100/65 мм рт. ст. Лейкоцитоз 20 х 10 /л со сдвигом в формуле влево. Амилаза крови 192 ед. по Смиту— Роу, мочевина— 12,3 ммоль/л, глюкоза — 7,55 ммоль/л. Амилаза мочи 512 ед. по Вольгемуту. В течение 2 ч проводилась инфузионная детоксикационная терапия с введением препаратов, улучшающих реологические свойства крови, антиферментных препаратов, антибиотиков. Проводилось форсирование диуреза. В связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения больной оперирован. На операции выявлено опухолевидное образование в области поджелудочной железы в малой сальниковой сумке, размерами 10 х 12 см с умеренным спаечным процессом вокруг.

Пальпаторно отмечалась флюктуация в центре «опухоли». При пункции образования получено до 1200 мл гнойного отделяемого. При цистографии определяется полость 10 х 10 см, не связанная с главным протоком поджелудочной железы. Экстренная биопсия стенки кисты — грануляционная ткань с признаками воспаления. Полость кисты вскрыта, осушена, удалены 3 свободно лежащих секвестра поджелудочной железы, полость кисты промыта раствором фурацилина и дренирована 2-просветной силиконовой трубкой, которая выведена через дополнительный разрез в левом подреберье. В послеоперационном периоде проводились постоянное активное проточно-аспирационное дренирование кисты, детоксикационная инфузионная терапия, вводились антиферментные препараты, 5-фтор-урацил, антибиотики. При фистулографии на 12-е сутки после операции полость кисты не определяется, аспирация прекращена, а на 18-е сутки дренаж удален. Свищ закрылся самостоятельно на 24-е сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 30-е сутки.

Больного осматривали через 3, 6 и 8 лет после операции. Киста не рецидивировала. Приступы хронического панкреатита, требующие госпитализации, наблюдаются 1—2 раза в год. Имеются отчетливые признаки недостаточности внешней секреции поджелудочной железы. Работает на прежнем месте.