Детский врач

В 1955 г. Гассер описал очень тяжелый синдром, часто встречающийся у детей, характеризующийся постоянным сочетанием острой нефропатии с гематурией, с гемолитической анемией, тромбоцитопенией, артериальной гипертензией, неврологическими расстройствами.

Этиопатогенез гемолитико-уремического синдрома.

Этиопатогенез — невыясненный. Неоднократно многими авторами было отмечено, что заболевание появляется во время небольших эпидемий, в особенности, летом или осенью. Часто появлению синдрома предшествуют инфекционные эпизоды. В других случаях он отмечается после некоторых вакцинаций (против дифтерии, столбняка, коклюша, тифа, полиомиелита). Эти наблюдения позволили некоторым авторам подтверждать инфекционную этиологию синдрома. Однако, бактериологические исследования (мазок из зева, копрограмма, урокультуры и гемокультуры) всегда отрицательные, так же как и все попытки выделить некоторые вирусы.

Большая аналогия, существующая с клинической и гистопатологической точек зрения, между синдромом Гассера и экспериментальной болезнью, произведенной сенсибилизацией к микробным токсинам (феномен Sehwarzmann — Sanarelli) заставила некоторых авторов считать синдром ГУС проявлением повышенной чувствительности к бактериальным эндотоксинам.

С другой стороны, сочетание гемолитической анемии с острой почечной недостаточностью и с тромбоцитопенией наводит на мысль о возможности существования какого-то иммунологического механизма.

Недавно, главная роль была отведена состоянию повышенной свертываемости крови, ведущей к осаждению фибрина, в капиллярах клубочков. За начальным патологическим процессом, состоящим из разрушения красных кровяных шариков и скопления тромбоцитов, следует активизация факторов коагуляции. Еще не уточнено, является ли первичным фактором фибриноидный тромб или нарушение сосудистой стенки.

Синдром известен и под другими названиями:

• Синдром Гассера;
• Синдром острой эритробластопении;
• Синдром Гассера-Каррера.

Симптоматология (клиника) гемолитико-уремического синдрома.

Синдром чаще всего проявляется у детей, чем у взрослых. Самые частые и тяжелые формы встречаются у грудных детей.

У грудного ребенка, начало болезни проявляется в большинстве случаев легким или тяжелым гастроэнтеритом, иной раз внезапными желудочно-кишечными, почечными или кожными кровотечениями и, только в исключительных случаях, острой дыхательной недостаточностью.

У маленького ребенка, и редко у грудного, синдром начинается нехарактерной симптоматологией: лихорадочное состояние, насморк, кашель, рвота, понос.

После некоторого периода времени (между 1—19 днями от начала болезни) появляются тяжелые клинические признаки с прогрессивной эволюцией. Больной проявляет одно или многие из следующих клинических явлений:

• бледность, покровы имеют вид «лимонно-желтой желтухи»;
• кожные кровоизлияния;
• массивные гематурии;
• умеренная гемоглобулинурия;
• олигурия, доходящая быстро до анурии;
• судороги.

Наиболее часто встречается сочетание бледности покровов с почечными проявлениями.

Геморрагические признаки проявляются в форме:

• пурпуры,
• кровоподтеков,
• гематемезиса,
• мелены,
• гематурии или гематомы на месте вливаний.

Геморрагический синдром появляется обычно между 2-ым и 4-ым днем течения болезни и соответствует значительному снижению числа периферических тромбоцитов.

Почечные признаки создают, в общем, картину острого заболевания почек с гематурией или анурией. Они появляются одновременно с установлением гемолитической анемии и клинически проявляются:

• значительной макроскопической гематурией;
• постоянной олигоанурией;
• распространенными, но преходящими, отеками.

Гематологические признаки всегда существуют: они тяжелые и проявляются, как правило, внезапно: острая гемолитическая анемия является самой тяжелой формой клинического проявления гематологического синдрома.

Неврологические признаки — ранние и частые. Обычно появляются в первые три дня развития заболевания и, в большинстве случаев, нестабильные.

Признаком, чаще всего встречающимся, является судорожное состояние, реже наблюдаются приступы гипертонии. Взамен, самое тяжелое неврологическое проявление — судороги. Они появляются рано или при терминальном состоянии и вызываются гипокальциемией, артериальной гипертензией или мозговым отеком.

Артериальная гипертензия, в большинстве случаев, ранняя (и обычно в первый или на второй день заболевания), редко она устанавливается поздно, одновременно с терминальной почечной недостаточностью. Максимальные величины не достигают очень высокого уровня и, обычно, не превышают 140 мм. рт. ст. В случаях, когда артериальное давление достигает очень больших величин (160—190 мм. рт. ст.), в особенности у грудного ребенка, довольно быстро наступает недостаточность левой половины сердца, проявляющаяся появлением острого отека легкого.

Общие признаки:

• анорексия,
• бледность,
• астения,
• увеличение печени и селезенки,
• рвота,
• устойчивые поносы,
• состояние дегидратации,
• кожная сыпь (кори- и скарлатиноподобная);
• общие отеки;

Со временем общее состояние ухудшается. В клинической картине появляется разница в зависимости от возраста, при котором устанавливается синдром.

Биогуморальные исследования гемолитико-уремического синдрома.

Множественные и значительные изменения составляют один из главных признаков синдрома Гассера.

Гематологическое исследование при гемолитико-уремическом синдроме выявляет:

• повышенный непрямой билирубин (как правило, выше 20 мг/л) во время кризиса деглобулинизации;
• гемолитическую анемию;
• значительный лейкоцитоз, с большим числом молодых элементов в периферической крови (миелоциты, миелобласты);
• повышение числа ретикулоцитов (выше 15% ) и наличие нормобластов в периферической крови после гемолитического кризиса указывает на хорошую регенерацию костного мозга;
• выраженная тромбоцитопения;
• нарушение коагуляции: время кровотечения и свертывания повышенные; увеличивается время протромбина; снижается фактор коагуляции II, У, VIII.

Исследования функции печени показывают:

• повышение глютамической-пировиноградной и глютамической-щавелевоуксусной трансаминазы;
• повышение щелочных фосфатаз.

Исследование функции почек ведет к следующим данным:

• массивная альбуминурия, начинающаяся за 2—3 дня до появления гематурии;
• гематурия;
• цилиндрурия;
• преходящая гликозурия;
• олиго- или анурия;
• задержка азота существует всегда и иногда достигает больших значений (3,5 г/л), однако, чаще всего, мочевина в крови равняется около 1 г/л.

Появляются и другие биогуморальные изменения:

• гипопротеинемия (менее 45 г/л), обусловленная повышенными почечными потерями;
• пониженная кальциемия;
• значительное увеличение калиемии;
• умеренный метаболический ацидоз.

Электроэнцефалограмма выявляет иногда нарушения биоэлектрических кривых, характеризующихся появлением медленных, распространенных волн, без очаговых признаков.

Исследование глазного дна показывает чаще всего отек и микрогеморрагии.

Патологоанатомические исследования гемолитико-уремического синдрома:

Микроскопические обследования выявляют патоморфологические изменения, характерные для синдрома и входящие в 3 категории поражений:

1. тромботическая микроангиопатия — исключительно почечная;
2. общая тромботическая микроангиопатия;
3. кортикальный двусторонний некроз почек: этот тип поражений, свойственный грудному ребенку, обусловливает быстрое появление анурии.

Течение и прогноз ГУС у детей

Течение и прогноз в основном зависят от тяжести поражения почек и, в меньшей мере, от гематологических проявлений или от артериальной гипертензии. Даже, несмотря на лечение, как правило, течение болезни не благоприятное, часто ведет к смерти вследствие острой почечной недостаточности, поражения артерий мозга, сердечной недостаточности или наслоенных инфекций.

В случае с более благоприятным течением, признаки исчезают обычно в следующем порядке: тромбоцитопения в 10—13 дней, азотемия в 20 дней, гематурия в 25—30 дней, гемолиз в 35—40 дней и — последние — альбуминурия и олигурия после 45 дней. Но альбуминурия может еще наблюдаться месяцами, так, что не может быть речи о выздоровлении до истечения двух лет.

Лечение ГУС у детей

Жизнь больного зависит от раннего и соответственного лечения. Синдром Гассера требует экстренного терапевтического вмешательства и, чаще всего, помещение больного в отделение интенсивного терапии.

В случае инфекционной этиологии, и с целью предупреждения появления наслоенных инфекций, следует прибегать к антибиотикам, признанным как нетоксичные (кристаллический пенициллин, синтетические пенициллины, тетрациклины), в больших дозах, парентально.

Патогенетическое и симптоматическое лечение имеет целью устранение и корригирование почечной недостаточности, гемолиза, артериальной гипертензии и неврологических проявлений.

Лечение почечной недостаточности:

• соответствующий диететический режим: сниженное потребление жидкостей, в зависимости от диуреза; прекращение перорального кормления грудного ребенка;
• корригирование гидро-электролитических расстройств. С целью замены и восстановления гидро-электролитического равновесия следует применять перфузии 5% или 10%-го раствора глюкозы.

Если установилась гиперкалиемия и она стала значительной, рекомендуются ионообменные смолы. Повторная плазматическая внепочечная очистка. Если при всех терапевтических усилиях не достигается снижения азотемии и гиперкалиемии, с одной стороны, или уменьшения задержки жидкостей и артериальной гипертензии, с другой стороны, следует прибегать к внутрибрюшинному диализу на 1—2 и даже 3 дня непрерывно или в несколько сеансов. Хорошие результаты были получены в последнее время гемодиализом в несколько сеансов, с помощью искусственной почки.

Тяжелая анемия, проявившаяся после кризиса деглобулинизации, корригируется повторными переливаниями крови (обычно необходимо от 5 до 12 переливаний) или экссангвинационными переливаниями крови (повторяемыми 2 или 3 раза).

Артериальная гипертензия: обычно применяются, с хорошим результатом, гипотензивные лекарства (резерпин, гидрализин) или, в тяжелых случаях, даже метилдопа.

Против массивного внутрисосудистого свертывания в сосудах почек и некроза коркового слоя почек, рекомендуется применение противосвертывающих веществ: гепарина, стрептокиназы, стрептодорназы.

Гепарин будет применяться под повторным гематологическим контролем (пробы свертывания), в дозах 100 ед/кг веса тела/день с промежутками в 4 или 6 часов и будет продолжаться до улучшения клинических симптомов, нормализации свертывания крови и исчезновения возбуждающих факторов (возможных) процесса внутрисосудистого свертывания. Отмена назначения гепарина требуется только при появлении кровотечений, внушающих беспокойство. Стрептокиназа и стрептодорназа в очень малой мере воздействуют на процессы внутрисосудистого свертывания и поэтому от них отказались.

Сочетание только кортикотерапии (при предполагаемой иммунологической этиологии процесса), или в сочетании с иммуносупрессивными веществами (азатиоприна) не дало ожидаемых результатов.