Детский врач

Источник статьи: Гастроэнтерология – «Национальное руководство»

Забор содержимого желудка с помощью тонкого зонда помогает определить кислотообразование в желудке. Также можно определить: объем желудочной секреции, исследовать активность протеолитических ферментов, свойство желудочной слизи, содержание желчных кислот.

В то же время, аспирационное исследование позволяет получить чистый желудочный сок, изучать секрецию длительно в различные периоды секреторного цикла, оценивать не только качественный, но и количественный состав желудочного сока, т.е. обеспечивать получение максимальной информации о функциональном состоянии слизистой оболочки желудка.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к извлечению желудочного содержимого с помощью зонда:

• гипертоническая болезнь;
• декомпенсация сердечной деятельности;
• портальная гипертензия;
• склонность к кровотечениям;
• аневризма аорты;
• острые отравления и ожоги слизистой оболочки пищевода и желудка;
• беременность и др.

Введение гистамина противопоказано при:

• органических изменениях сердечно-сосудистой системы;
• аллергических заболеваниях;
• высоком артериальном давлении;
• феохромацитоме;
• недавнем (2–3 нед) желудочно-кишечном кровотечении.

ПОДГОТОВКА

Обычно в специальной подготовке пациента нет необходимости.

Аспирационное исследование проводят утром натощак, т.е. за 12 ч до начала процедуры пациент не должен принимать медикаменты и пищу (для ингибиторов протонной помпы этот период увеличивают до 2–3 сут), за 3–4ч — курить.

МЕТОДИКА

Для многомоментного исследования секреции желудка применяют тонкий резиновый зонд. Его чаще всего вводят пассивно через рот (больной заглатывает его сам), при появлении рвотных движений зонд можно ввести через нос. Исследование продолжается 1,5–2 ч и более. Аспирацию чаще всего проводят порционно с помощью шприца, реже — непрерывно, с помощью специального отсоса.

Исследование обычно начинают с извлечения желудочного сока натощак. После этого оценивают первую фазу секреции, извлекая четыре 15–минутные порции (базальная секреция), которые выделяются в ответ на механическое раздражение зондом, акт глотания и т.д. Затем парентерально вводят стимулятор секреции. Наиболее эффективен в этом отношении пентагастрин (синтетический препарат) и гистамин, которые относятся к физиологическим возбудителям желудочной секреции. Дозу гистамина рассчитывают, исходя из массы тела пациента (0,01 мг/кг). Подобная стимуляция желудочной секреции является субмаксимальной. Доза гистамина, увеличение которой не вызывает дальнейшего усиления секреторного ответа, составляет 0,04 мг/кг. Пентагастрин вводят внутримышечно в дозе 6 мкг/кг. Затем откачивают четыре 15-минутные порции, полученные на стимуляцию, которые составляют часовое напряжение II фазы секреции.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запах. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи (при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки) придает ему жёлтый или зелёный цвет, примесь крови — красный или чаще коричнево–черный. Появление в большом количестве алой крови при зондировании требует немедленного его прекращения. Консистенция нормального сока жидкая. Чем больше в нём слизи, тем он более вязок, тягуч, иногда настолько, что трудно отделить от всей массы какую-то часть для исследования. Слизь, плавающая на поверхности, происходит из дыхательных путей. Иногда в содержимом желудка натощак обнаруживают остатки вчерашней нищи, что указывает на нарушение его опорожнения.

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В каждой порции определяют свободную соляную кислоту, общую кислотность, связанную соляную кислоту, иногда молочную кислоту и количество пепсина в порции с максимальной кислотностью.

Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 ммоль/л раствором гидроксида натрия (NaOH) в присутствии индикаторов. Заметив уровень NaOH в бюретке, из неё по каплям приливают в стаканчик с соком до окрашивания жидкости в розовато–оранжевый цвет, который соответствует моменту нейтрализации свободной соляной кислоты. Заметив новое положение мениска, продолжают титрование. Жидкость сначала становится жёлтой, затем снова красной (после нейтрализации всей кислоты краснеет фенолфталеин). Снова отмечают показания бюретки. Число, равное количеству миллилитров NaOH, потраченного при первом этапе титрования, умноженное на 20, соответствует величине свободной соляной кислоты. Число, равное количеству NaOH, израсходованной на всё титрование (от красного вновь до красного цвета), также умноженное на 20, соответствует величине общей кислотности. Она представляет сумму всех содержащихся в желудке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых фосфатов. Связанной называют недиссоциированную соляную кислоту белково–солянокислых молекул желудочного сока. Некоторое количество белков имеется в желудочном соке и в норме (пепсин, гастромукопротеин). При гастрите, кровоточащей язве, распаде опухоли количество белков увеличивается, а с ними нарастает и количество связанной соляной кислоты. Её определяют косвенным путем, титруя отдельные порции сока в присутствии ализаринсульфоновокислого натрия, который имеет жёлтый цвет при наличии любых свободных кислот. При их нейтрализации цвет переходит в фиолетовый. Вычитая из общей кислотности количество миллилитров NaOH, потраченной на титрование с ализарином (умноженное на 20), узнаём количество связанной соляной кислоты.

Диагностически важно выявление полного отсутствия соляной кислоты. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминрефрактерной ахлоргидрии и может свидетельствовать об атрофическом процессе в слизистой оболочке желудка.

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ КИСЛОТНОСТИ

Натощак общая кислотность составляет до 40 ТЕ (40 ммоль/л), свободная HCl°— до 20 ТЕ (20 ммоль/л).

В условиях базальной секреции общая кислотность колеблется от 40 до 60 ТЕ (40–60 ммоль/л), свободная HCl от 20 до 40 ТЕ (20–40 ммоль/л).

После субмаксимальных доз гистамина концентрация общей HCl составляет 80–100 ТЕ (80–100 ммоль/л), свободной HCI — 65–85 ТЕ (65–85 ммоль/л).

При использовании в качестве стимулятора максимальной дозы гистамина общая кислотность колеблетсяот 100 до 120 ТЕ (100–120 ммоль/л), а свободная HCl — от 90 до 110 ТЕ (90–110 ммоль/л).

Дебит HCl отражает валовое количество выделенной желудком HCl за определённый промежуток времени (1 ч исследования). Различают дебит свободной HCl, связанной HCl и общей кислотности (кислотная продукция). Величину кислотовыделения вычисляют по двум формулам, которые несколько отличаются друг от друга в зависимости от выражения дебита (в миллиграммах или миллиэквивалентах, т.е. миллимолях) HCl.

Для расчета дебита HCl в миллиграммах применяют следующую формулу:

D=V1×E1×0,0365+V2×E2×0,0365+…,

где D — дебит HCl (мг), V — объём порции желудочного сока (мл), Е — концентрация HCl (в титрационных единицах) 0,0365 — количество миллиграммов HCI в 1 мл сока при концентрации её, равной 1 ТЕ. Число слагаемых определяется числом порций за время исследования.

Для расчёта дебита HCI в миллимолях (для HCl эти величины совпадают) применяют другую формулу:

D=V1×E1/1000+V2×E2/1000+…,

где D — дебит HCl (ммоль), а остальные обозначения те же, что и в предыдущей формуле, так как числовые значения концентрации HCl, выраженные в титрационных единицах на 100 мл и в миллимолях на 1 л желудочного сока, совпадают.

В нашей стране принято определять дебит свободной HCl. За рубежом ориентируются на дебит, вычисляемый на основании величин общей кислотности.

Часовой дебит HCl базальной секреции обозначают как ВАО — basal acid output (базальная кислотная продукция).

Аналогичный показатель при максимальной гистаминовой стимуляции получил название МАО — maximal acid output.

Есть ещё показатель продукции РАО — peak acid output (пиковая кислотная продукция), который вычисляют при проведении максимального гистаминового теста, беря две смежные порции желудочного сока, полученные за 30 мин и отличающиеся наибольшей концентрацией HCl. Показатели 15-минутной продукции складывают, а полученный результат удваивают (для пересчёта получасового дебита HCl на часовой).

Вычислять ВАО, МАО и РАО целесообразнее всего на основании данных о концентрации HCl, полученных при титровании с использованием рН-метра.

Количество HCI натощак в норме не более 2 ммоль, свободной HCl не более 1 ммоль. В условиях базальной секреции дебит-час HCl колеблется от 1,5 до 5,5 ммоль, свободной HCl — от 1 до 4 ммоль. При субмаксимальной стимуляции гистамином дебит–час HCl — от 8 до 14 ммоль, свободной HCl — от 6,5 до 12 ммоль.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Из осадка, полученного путём отстаивания или центрифугирования, готовят нативные препараты. У здорового человека в них находят преимущественно клетки полости рта — плоский эпителий и лейкоциты. Наличие остатков пищи — мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот, крахмальных зерен, клетчатки — свидетельствует о нарушении эвакуации пищи из желудка. Если застоявшийся сок кислый, то в нём обнаруживают сарцины, если кислотность низкая — палочки молочнокислого брожения. Присутствие небольшого количества эритроцитов не имеет диагностического значения, так как может быть следствием незначительной травмы при введении зонда или результатом натуживания при рвотных движениях. Большое количество эритроцитов заставляет подозревать язву, опухоль или эрозивный гастрит. Эритроциты быстро разрушаются в желудочном содержимом, образуя солянокислый гематин коричневого цвета, имеющий вид аморфной массы. О присутствии крови под микроскопом можно судить по участкам слизи, окрашенным в коричневатый цвет. В желудочном содержимом и промывных водах желудка могут быть обнаружены опухолевые клетки.