Детский врач

Некардиогенный отек легких, шоковое сердце, влажное легкое — в настоящее время эти термины по решению Американо-европейской согласительной комиссии объединены термином «Синдром острого повреждения легких» (СОПЛ).

Впервые применение препаратов сурфактанта при синдроме острого повреждения легкого и РДСВ у детей предложил Э.К. Цыбулькин. Им предложены схемы использования препаратов, принципы ведения больных в процессе сурфактант-терапии.

Синдром острого повреждения легких, его наиболее тяжелая форма — респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — является одной из наиболее частых причин смерти при критических состояниях.

На аутопсии обнаруживается образование гиалиновых мембран, а у выживших больных с высокой частотой развивается фиброз легких. Основным способом лечения являются ИВЛ и базовая терапия. Однако механическая вентиляция легких является первичным поддерживающим методом, но не терапевтическим средством, а жесткие параметры вентиляции являются дополнительными мощными повреждающими факторами. Летальность при развитии респираторного дистресс-синдрома у детей составляет 40—60%.

Центральным звеном патогенеза синдрома острого повреждения легкого является системная воспалительная реакция. Цепь молекулярных событий противовоспалительного каскада приводит к выбросу в межклеточное пространство агрессивных цитокинов (фактор некроза опухолей TNF-a, интерлейкин-1. протеазы и др.). Ряд из этих молекул приводит к разрушению легочного сурфактанта, его инактивации и подавлению синтеза сурфактанта альвеолоцитами второго типа. Возникающий при этом вторичный дефицит сурфактанта ведет к нарушению механики дыхания и утрате защитных механизмов сурфактанта по отношению к альвеолярным структурам.

В течение последних лет, в связи с большими успехами сурфактант-терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных, интенсивно исследуется возможность применения препаратов сурфактанта в лечении синдрома острого повреждения легкого.

Наибольший эффект от терапии сурфактантом можно ожидать в клинических ситуациях, при которых вторичный дефицит сурфактанта является наиболее значимым. Результаты многоцентровых открытых неконтролируемых клинических исследований сурфактанта-BL в девяти крупных исследовательских центрах России позволили сформировать новые подходы к сурфактант-терапии синдрома острого повреждения легкого, основанные на том, что экзогенное введение природных препаратов легочного сурфактанта при синдроме острого повреждения легкого может:

• восстановить монослой на поверхности альвеолярного эпителия и имеет способность эффективно снижать поверхностное натяжение в начале вдоха, нормализуя механику дыхания;
• предотвращать коллапс альвеол и ателектазирование участков легкого;
• стимулировать вовлечение в дыхание неповрежденных участков легочной паренхимы;
• способствовать удалению вместе с мокротой токсических веществ из альвеолярного пространства путем сорбции их на поверхности везикулярных частиц сурфактанта;
• увеличивать защитные эффекты СТ но отношению к повреждающим факторам за счет более нативных свойств сурфактанта-HL и —BL по сравнению с другими препаратами:
• повышать активность альвеолярных макрофагов и угнетать экспрессию и экскрецию цитокинов полиморфно-ядерными нейтрофилами.

Современные представления о полифункциональных свойствах природных препаратов, патогенетических механизмах развития синдрома острого повреждения легкого и рациональных принципах респираторной поддержки позволили сформировать основные положения сурфактант-терапии СОПЛ и респираторного дистресс-синдрома у детей старшего возраста.

1. Исчерпывающая базовая терапия, которая включает в себя оптимизацию системной гемодинамики и легочного капиллярного кровотока, блокирование системной воспалительной реакции, адекватную антибиотикотерапию и т.д.
2. Использование принципов не повреждающей механической вентиляции: вентиляция, контролируемая по давлению, поддержание адекватного ПДКВ, умеренные концентрации кислорода (не больше 60%), допустимая гиперкапния (до 50-60 мм рт.ст.).
3. Раннее начало сурфактант-терапии. в течение первых суток (лучше часов) от момента развития ОДН — важнейший фактор ее эффективности. Сурфактант-терапия позволяет уменьшить время нахождения больных на ИВЛ и быстро переходить на не повреждающие режимы.
4. Рекомендуется болюсное введение в дозе 12- 20 мг/кг.
5. Повторное (обычно 2—3-кратное) введение в той же дозе через 8—12 ч до достижения индекса оксигенации больше 300 мм рт. ст. (индекс оксигенации детей старшего возраста составляет отношение Pa02/Fi02).