Детский врач

В существующих определениях ятрогении в качестве объектов последней называются больной, человек, пациент или вообще отсутствуют указания на категории «пострадавших» лиц.

В первоначальном термине ятрогении нет указания на ее объект, т.е. на больного или здорового человека, — он только подразумевается.

Между тем, сфера деятельности медицинских работников уже давно вышла за пределы взаимосвязей «врач — больной«.

Медицинская наука на современном этапе способна оказывать влияние на гены, сперматозоиды, яйцеклетки, зародыш, плод здорового и больного человека, а также на окружающую среду обитания. Вполне закономерен вопрос, является ли объектом ятрогении только живой человек или в эту группу может быть включен и умерший?

Врач-патологоанатом произвел забор костей для консервации и последующей трансплантации у скоропостижно умершего от инфаркта миокарда больного. При этом была грубо нарушена форма обеих нижних конечностей. Могут ли считаться действия врача «вредными последствиями» и не нарушено ли здесь «право трупа»?

Еще более остро эти вопросы поднимаются при заборе органов для трансплантации, в генной инженерии, медицинских исследованиях на людях и животных.

Очевидно, в данной ситуации целесообразно ограничиться лишь тем кругом объектов, которые при контакте с врачом или иным медицинским работником обладают способностью реагирования, характерной для живого человека.

В противном случае, мы выйдем за рамки поставленных задач, и ятрогения приобретет характер тотального влияния медработников на общество в целом, что, конечно же, будет значительным преувеличением.

Конституция отмечает, что уголовно-правовой охране подлежит жизнь любого человека от начала рождения и до момента смерти. При этом под началом жизни понимается начало физиологических родов, а конец жизни — это биологическая смерть.

Целесообразен анализ следующих лингвистических и медицинских определений:

• пациент (лат. patients — страдающий, от patior — претерпевать, страдать) — лицо, которому оказывают медицинскую помощь;
• больной — немощный, нездоровый, не могущий, хворый, недужный, хилой, скорбный, болеющий, хворающий, одержимый какой-то болезнью, болью (В.Даль, 1956);
• страдающий какой-либо болезнью (ССРЯ) или пораженный ею (ТСРЯ);
• больной — производное от боли — «ощущение физического или нравственного страдания» (ИЭС).

Существует также несколько определений болезни.

• Болезнь — расстройство здоровья, нарушение деятельности организма (ТСРЯ).
• Болезнь — жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного (ЭСМТ).
• Более короткое, но не менее емкое определение болезни дает Д.С.Саркисов, (1990): «Болезнь — нарушение нормального психосоматического состояния и способности человека оптимально удовлетворять систему материальных и духовных потребностей»;
• В английском языке существует несколько синонимов болезни (sickness, illness, disease, upset, affection, complaint, malady), имеющих различные оттенки употребления. Однако наиболее распространенным в медицинской литературе является disease: — состояние органа, части, структуры или системы тела с нарушенной функцией, возникшей вследствие воздействия наследственности, инфекции, пищи или окружающей среды (Webster).

Другой «берег» образуют понятия здоровье, здоровый.

• Здоровый — обладающий здоровьем, не больной (ТСРЯ).
• Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (ЭСМТ).
• Webster u AHD дают неудовлетворительное определение здоровья (health): — состояние организма, функционирующего нормально без болезней и отклонений; свобода от болезней и ненормальностей;
• Более полная дефиниция приводится в LDSU: состояние, при котором все управляющие функции организма выполняются; в приложении к человеку это состояние физического, социального и психического благополучия.

Понятие человек чрезвычайно объемно и включает в себя как философско — религиозные, так и медико-биологические определения, которые и представляют для нас интерес:

• живое существо, обладающее даром мышления и речи, способное создавать орудия и пользоваться ими в процессе общественного труда (ТСРЯ);
• Homo Sapiens — высшая ступень развития животных, характеризующаяся, прежде всего высокоразвитым мозгом и способностью к абстрактному мышлению и артикулированной речи (Webster);
• высшая ступень живых организмов на земле, субъект общественно-исторической деятельности и культуры (БЭС);
• высший представитель отряда приматов; общественное существо, способное производить и использовать орудия труда, обладающее сложно организованным мозгом, сознанием и членораздельной речью (ЭСМТ).

Мы полагаем, что в определение ятрогении для характеристики ее объектов целесообразно ввести формулу здоровый и больной человек. Такая формулировка позволяет одновременно и ограничить сферу распространения ятрогении только человеком, и, вместе с тем, подчеркнуть, что речь идет об ее влиянии на живой организм, поскольку мертвое тело не может быть «больным или здоровым».

Поиски объектов ятрогений кажутся простыми только на первый взгляд. Последствия деятельности врача, независимо от их положительного или отрицательного эффекта, как правило, далеко выходят за рамки изменения психического или физического статуса пациента. Ухудшение состояния больного, а тем более его смерть, вызывает цепную реакцию перемен в жизни окружающих (родных, близких, друзей, сотрудников): возникают материальные и иные потери, рушатся семьи, останавливается «дело» и т.п. В связи с этим неслучайно появление ряда работ, оценивающих потери общества, вызванные смертью человека.

Рассматривается «цена» жизни бизнесмена, политика, домохозяйки, молодого и старика и пр. (G.H. Mooney, 1977, и др.). Понятно, что речь идет о косвенных и рикошетных последствиях, но как в таком случае поступать с врачебным обязательством хранить тайны (секреты) больного даже после его смерти? Где лежит граница, предел медицинского вреда? На какой круг людей около пациента он распространяется?

Думается, что считать ятрогенией отягощение психофизического или материального состояния родственников больного нет оснований. Спорным остается вопрос и о ятрогенности постмортального разглашения тайны, доверенной пациентом врачу. Обычно в этих случаях говорят о моральном ущербе, «потере лица» умершего (?) и его окружения, но правовые позиции здесь настолько непрочны и труднодоказуемы, что включать в объекты ятрогении всех тех, кто находился рядом с пациентом, мы не должны.

А.В. Шапошников